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Des disparités régionales dans l’accès aux soins …

2 Pour la population des pays développés, l'égalité dans l'accès aux soins médicaux sur l'ensemble des territoires constitue l’un des objectifs majeurs des politiques de santé [Bärnighausen et Bloom, 2011]. Aujourd'hui, la concentration des professionnels et des services de santé dans les villes accentue les disparités entre les zones rurales et leurs pôles urbains. En France, de fortes disparités dans l’offre de services de santé sont observées que ce soit au niveau régional selon un gradient Nord-Sud ou au niveau infra-départemental entre pôles urbains et zones rurales mais aussi, au sein des zones urbaines, entre quartiers favorisés et défavorisés [Vigneron, 2011]. Alors que Paris possède presque 800 médecins pour 100  000  habitants, certains territoires ruraux en comptent moins de 200. Malgré une progression de l'indicateur d'espérance de vie à la naissance entre 2002 et 2015, l'Europe est également concernée par ces inégalités territoriales avec une fracture majeure entre l'Est et l'Ouest, recouvrant les disparités de développement économique.

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5D’après le rapport fédéral sur la santé [United States, 2016], les différences entre ruraux et urbains persistent au sein de la population des États-Unis où les ruraux sont plus pauvres et plus âgés : blessures et tabagisme plus fréquents ; couverture plus restreinte des assurances de santé ; accès aux médecins spécialisés ou aux services de santé mentale plus difficile. Une étude du Division of Reproductive Health du CDC d'Atlanta montre que le risque de grossesse est plus élevé pour les adolescentes rurales [Kaplan, 2016] : en cause, moins de soins pour les rurales que pour les citadines, du fait de la pénurie de professionnels de santé notamment de gynécologues ; moins d'accès aux moyens de contraception ; et des services de santé reproductive plus éloignés. Selon le Journal of Medical Internet Research, compte tenu du vieillissement de la population dans les pays développés, les maladies chroniques sont associées à plus de 70 % des décès, représentant jusqu’à 75 % des dépenses annuelles de santé aux États-Unis ; au sein de l’Union européenne, les maladies chroniques sont incriminées dans 87 % des décès.

Qui se conjuguent à des inégalités sociales persistantes face à la mort

6 Cependant, les inégalités de santé ne s'avèrent pas simplement spatiales mais surtout sociales : expositions environnementales, conditions de travail, cadre de vie, autant de déterminants pouvant générer des disparités dans la prévention, l'occurence ou la prise en charge des pathologies selon la catégorie socio-professionnelle. Sur longue période, si « l'espérance de vie s'accroît, les inégalités face à la mort demeurent » selon l'Insee [Blanpain, 2011]. Le constat que les homme les plus diplômés vivent plus longtemps, comme l'ensemble des femmes, que les autres hommes s'étend d'ailleurs à l'Europe toute entière [Corsini, 2010]. Pour les hommes ouvriers, il s'agit d'une double peine : une vie moins longue et plus d'années d'incapacité [Cambois et al., 2008]. Davantage que dans le reste de l'Europe, les inégalités sociales face à la mort sont en France plus fortes chez les hommes que chez les femmes. En effet, d’après l’enquête Conditions de travail (2005), l’environnement de travail et les conditions d’hygiène (exposition à la saleté, à l’humidité, aux températures élevées ou basses, ...) figurent parmi les différences entre cadres et ouvriers qui sont plus grandes entre les hommes qu'entre les femmes. Si 55 % des hommes ouvriers sont exposés à la saleté, soit sept fois plus que pour les hommes cadres masculins, les femmes ouvrières ne le sont que quatre fois plus souvent que les femmes cadres féminins. De même, les inégalités d'exposition aux efforts physiques et aux risques professionnels sont en général plus fortes chez les hommes que chez les femmes. Ainsi, sur plus de deux millions de salariés exposés à des cancérogènes, 70 % des expositions concernent les hommes ouvriers ; ceux-ci développent un cancer quatre fois plus souvent que les femmes [Dares, 2005]. À partir d'une fraction attribuable au travail, une étude de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) estime que « les cancers du poumon d’origine professionnelle sont vraisemblablement compris entre 2 500 et 5 000 annuellement » [Imbernon, 2003]. Rapporté aux catégories sociales les plus favorisées, un tiers de l’excès de cancers observé chez les catégories défavorisées est attribuable à l’exposition professionnelle aux cancérogènes industriels ; pour les cancers du poumon et de la vessie, cette proportion atteindrait une moitié.

7Aux États-Unis, les recherches en économie de la santé brossent un tableau encore plus sombre pour les pauvres : selon une étude récente du MIT [Chetty et al., 2016], le centile des hommes les plus pauvres perd 14,5 années d'espérance de vie par rapport au centile des hommes les plus riches ; pour les femmes, l'écart d'espérance de vie entre le centile des plus pauvres et celui des plus riches est de 10,1 années. Cependant, les disparités géographiques en termes d'espérance de vie, si elles apparaissent liées à certains comportements à risque comme le tabagisme, ne présentent pas de corrélation avec l'accès aux soins, l'environnement, l'inégalité de revenus, ni avec l'état du marché du travail. Pour autant, l'espérance de vie des plus pauvres est positivement reliée au taux local d'immigration, au pourcentage de diplômés univerisitaires (College graduates) et aux dépenses gouvernementales.

8Réalisée par le Centre international de recherches sur le cancer (CIRC), sur les pays où des données statistiques de mortalité par catégories socioprofessionnelles sont disponibles, une synthèse bibliographique établit que la mortalité par cancer est plus élevée chez les ouvriers que chez les cadres et professions intellectuelles, en particulier pour les décès précoces [Kogevinas et al., 1997]. Cependant, dans bien des pathologies, les statistiques de santé montrent que le suivi médical régulier permet de réduire les inégalités face à la mort, en particulier pour les plus démunis.

Un objectif de développement durable : la réduction des inégalités de santé

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11 La réduction des inégalités de santé dans l'Union européenne a également été une des priorités de la Commission européenne (2011) pour intégrer les indicateurs des inégalités de santé au suivi de la dimension sociale dans le cadre de la Stratégie numérique pour l'Europe. En ligne de mire, le coût des soins de santé et des services sociaux qui pourrait atteindre 9 % du produit intérieur brut européen en 2050. Une amélioration de l'efficacité des soins de santé à hauteur de 20 % est espérée des investissements dans les TIC par la voie de la télémédecine. Ainsi , les investissements en télémédecine participent d'une « économie de la promesse » [Audétat, 2015] où, en avenir incertain, les « technologies de l'espoir » s'imposent comme solution technocratique à des problèmes socio-économiques sans avoir nécessairement à démontrer leur efficacité

Télémédecine : du Queensland au Tamil Nadu, un détour technologique par le spatial

12 Bien que le débat institutionnel sur la télémédecine soit récent, l'idée a germé dès le début de l'exploitation commerciale du téléphone : en 1878, The Lancet préconisait l’utilisation du téléphone pour éviter les visites inutiles. En 1917, Jimmy Darcy, un vacher de Ruby Plains dans l'Ouest australien, fut peut-être le premier patient « téléopéré » de la vessie par le maître de poste Tuckett suivant les instructions du docteur Holland adressées de Perth en télégraphie morse. La mise au point d'un poste radio à pédales par Alfred Traeger permit d'initier au Queensland, dans le comté de Cloncurry, le premier téléservice public d'ambulance aérienne basé sur un biplan DH.50 de Haviland aboutissant en 1932 à la mise en place de l'Australian Aerial Medical Service [Vickers, 1936].

13 Loin de l'opportunisme technique présidant à ces tentatives pionnières, la médecine spatiale développe la télésurveillance des fonctions vitales des astronautes par nécessité, depuis le premier vol orbital de Yuri Gargarine en avril 1961 jusqu'au programme actuel de la Station spatiale internationale. Avec l'astronaute Thomas Pesquet, le programme ECHO du CNES a démontré la faisabilité en microgravité de la télé-échographie spatiale guidée manuellement depuis la Terre par du personnel médical.

14 En zone rurale, la télémédecine peut offrir aux patients l’accès à des consultations spécialisées, et aux praticiens généralistes, l’accès à des moyens de diagnostic plus sophistiqués. En Inde, dans l’’État du Tamil Nadu, le centre rural de santé d’Anaikatti, localité située en parc naturel, est relié par satellite avec à l’hôpital général de la ville de Coimbatore [The Hindu, 2016], grâce à l’ ISRO, Organisation indienne pour la recherche spatiale.

Les actes de la télémédecine française : entre expérimentation et administration

15 En France, après des expérimentations menées dès les années 1970 et 1980, les premiers projets significatifs de télémédecine sont développés à partir de 1990 dans un contexte hospitalier. Les utilisations les plus courantes de télésanté concernent la surveillance à distance de patients âgés. La télémédecine est désormais institutionnellement définie par la loi « hopital, patient, santé et territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 comme « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication ». Le décret d’’application en précise les contours en définissant cinq actes relevant de la télémédecine :

1. la téléconsultation ;

2. le téléexpertise ;

3. la télésurveillance médicale ;

4. la téléassistance médicale ;

5. la télérégulation médicale assurée par le Centre 15 du SAMU.

17 Cependant, dans un contexte de rationnalisation de l'offre de soins et de réorganisation hospitalière, les pouvoirs publics ont progressivement instrumentalisé la télémédecine au service de certains objectifs des politiques de santé publique, au détriment parfois de logiques proprement médicales initialement promues par les praticiens hospitaliers. En effet, promettant une meilleure coordination des professionnels de santé, la télémédecine comme solution technocratique permet aux pouvoirs publics de concilier l'objectif de rationalisation des dépenses avec l'exigence d'une plus grande égalité dans l'accès aux soins, en particulier pour promouvoir la complémentarité des établissements publics de soins dans l'organisation territoriale des groupements hospitaliers. Depuis 2011, les Agences régionales de santé (ARS) doivent articuler obligatoirement, dans un programe régional de télémédecine, cinq priorités d'intervention qui sont  : la permanence des soins en imagerie médicale, la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, la santé des personnes détenues, la prise en charge des maladies chroniques (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, diabète, etc.), l'offre de soins en structures médico-sociales ou en hospitalisations à domicile. Ainsi, jusqu'en 2017, les ARS ont contracté avec les promoteurs de projets télémédicaux, souvent à travers des plates-formes régionales de télémédecine opérées en maîtrise d'ouvrage par des Groupements de coopération sanitaire, apportant le soutien financier nécessaire au développement de la télémédecine en ambulatoire tandis que celui de la télémédecine hospitalière repose sur la tarification à l'activité.

Des technologies numériques pour corriger les inégalités en matière de santé ?

19 Cette évaluation mitigée des progrès accomplis n'est propre ni au secteur de la santé ni à l'Hexagone. Ces constats sont en concordance avec ceux issus d'autres pays développés (Espagne, Etats-Unis et Suède) pour lesquels une évaluation véritable a pu être menée [OCDE, 2010], et sont confirmés plus récemment par des enquêtes réalisées aux Pays-Bas [Oudshoorn, 2011 ; Pols, 2012].

20 Sur des enjeux sociaux majeurs, ce décalage entre les promesses des technologies de l'information et de la communication et la réalité des expérimentations sociales est devenu un classique. Face aux problématiques sanitaires suscitées par l'isolement de certaines zones rurales, le gouvernement français tente d'impulser une nouvelle dynamique en octobre 2017 : dans le cadre du « Grand Plan d'Investissement 2018-2022 » [Pisani-Ferry, 2017], il injecte 50  millions d'euros pour financer les équipements numériques et double les fonds alloués à la télémédecine d'ici à 2020 pour faciliter l'accès aux soins dans les zones rurales et les territoires ultramarins. L’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit la prolongation du programme ETAPES jusqu'au 1^er juillet 2019.

21 Dans le même temps, les disparités socio-économiques s'accentuent entre villes et campagnes alimentant le ressentiment de ruraux qui se sentent délaissés par les pouvoirs publics. Que ce soit en Amérique du Nord [Badger et al., 2016] ou en Europe [Bagehot, 2016], les résultats électoraux récents tendent à montrer que ces inégalités territoriales favorisent la montée des extrémismes et des repliements identitaires. Cependant, la correction des inégalités d'accès aux services de santé au plan européen impliquerait des investissements conséquents pour le déploiement d'infrastructures numériques en zones isolées ou montagneuses : seules 25 % de ces zones rurales disposent du haut débit alors qu'elles abritent encore près de 50 % de la population de l'UE. En France, l'accord intervenu le 14 janvier entre l’Autorité de Régulation des Communications Électroniques et des Postes et les opérateurs mobiles essaie de combler la fracture numérique entre les territoires (5 000 nouveaux sites par opérateur) et d'atteindre les objectifs fixés lors de la Conférence nationale des Territoires : garantir l’accès de tous les citoyens à un débit supérieur à 8Mbit/s, doter l’ensemble des territoires de réseaux très haut débit supérieur à 30Mbit/s d’ici 2022 et généraliser une couverture mobile de qualité dès 2020. En effet, en termes de couverture 4G, la France est actuellement au 24^e rang sur 28 au niveau européen.

23 Pour revenir à la préoccupation première de réduction des inégalités de santé, il faut garder à l'esprit que les déterminants de ces inégalités sont en grande partie extérieurs au champ de la santé. Ainsi, la réduction des inégalités sociales représente le meilleur levier de réduction des inégalités de santé. Cependant, les mesures d'économie dans le secteur public, même créditées des vertus de l’efficicacité technique par le « nouveau management public » [Pesqueux, 2010] ne constituent pas un contexte favorable. Aussi, la réflexion sur les perspectives de transition numérique améliorant l'efficacité des services de santé ne saurait être négligée, en particulier sur les dispositifs celles susceptibles de faciliter l'accès à ces services pour les plus exposés et les plus démunis de nos concitoyens, et d’améliorer au moyen de stratégies incitatives mobilisant nos connaissances sur la dynamique des facteurs sociaux d'inégalités devant les risques de santé.

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