Introduction

1Au moment de l’indépendance du Burkina Faso (ex-Haute-Volta), le modèle sanitaire « hospitalocentré », hérité de la période coloniale est vivement critiqué. La situation sanitaire, alors jugée désastreuse (Gobatto, 1999), est entravée par une mauvaise répartition des structures de soins, un personnel de santé insuffisant, un déficit budgétaire lourd et un déséquilibre ville/campagne prégnant (Gnessien, 1996). Dans ce contexte de crise, le Burkina Faso fait appel aux aides internationales. A partir des années soixante-dix, le rôle joué par les instances internationales dans la construction et la régulation du système de soins devient crucial.

2À Ouagadougou, la capitale, la situation est d’autant plus complexe que le système de soins a subi de plein fouet les bouleversements socio-démographiques et sanitaires liés à la croissance urbaine, sources d’importantes disparités socio-spatiales et sanitaires. La volonté d’organisation et de maîtrise du système de soins est pourtant clairement visible de la part des décideurs : amélioration de la couverture sanitaire, réformes de décentralisation, libéralisation du secteur privé, reconnaissance de la médecine traditionnelle sont autant de stratégies illustratives de cette volonté de contrôle. Mais face à la croissance démographique et spatiale sans précédent de la capitale, d’autres mouvements et forces entrent en jeu. Le volume de la demande de soins augmente, tandis que les besoins de santé des citadins se diversifient. Le système de soins doit répondre à la fois à la prise en charge des maladies infectieuses connues mais aussi à l’émergence de pathologies chroniques en partie dues à ce mode de vie urbain. Face à ces constats, le système de soins doit s’adapter à cette nouvelle donne urbaine. Par conséquent, dans un pays où les politiques de santé sont dressées à l’échelle nationale, peut-on imaginer un système de soins adapté aux spécificités urbaines, à ses réalités socio-économiques ? Les nouveaux besoins des citadins sont-ils pris en compte dans la politique nationale ?

3L’offre de soins, l’activité du système de soins et le recours aux soins sont trois composantes du système de soins qui intéressent le géographe de la santé. Nous nous intéresserons à l’une d’entre elles : l’activité du système de soins et, plus spécifiquement, à l’analyse des aires d’attraction des structures de soins de Ouagadougou. L’article se propose, d’une part, d’analyser la pertinence des référentiels spatiaux et des découpages sanitaires qui sont censés structurer la ville et, d’autre part, d’opposer l’espace administratif à l’espace vécu, les mobilités des citadins reflétant le fonctionnement de la ville. Comment ces découpages s’articulent-ils ? Font-ils territoires ?

4L’approche géographique du système de soins apparaît comme un puissant révélateur des disparités urbaines en même temps qu’elle amorce une géographie nouvelle des services ; le soin étant un service particulier où intervient une pluralité d’acteurs publics, privés et confessionnels, à l’interface de deux cultures, celle de la médecine occidentale et celle de la médecine traditionnelle. L’analyse permettra de vérifier si les variations de taille des aires d’attraction des structures sanitaires sont « à l’image d’une aire de recrutement particulière » (Salem, 1998).

1. Une carte sanitaire entre héritages et influences extérieures

1.1. Les districts sanitaires comme clef de voûte du système de soins

5Inspiré des différentes conférences de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le processus de décentralisation sanitaire s’est concrètement mis en place au Burkina Faso à partir de 1994, avec la création des districts sanitaires. Ce nouveau dispositif a particulièrement marqué l’organisation territoriale de la politique sanitaire qui définit, pour chaque échelon de soins, des aires de responsabilité sur lesquelles une structure de soins et sa communauté font autorité.

6En 2007, on compte 55 districts et 13 régions sanitaires dans le pays. Ouagadougou appartient à la région sanitaire du Centre qui reprend les frontières administratives de la province du Kadiogo et comprend quatre districts sanitaires : le district sanitaire de Pissy, de Paul VI, du Secteur 30 et de Kossodo (carte 1). La création de ces districts n’a donné lieu à aucun texte de loi particulier : « Les districts de santé ont été découpés sans tenir compte des réalités sociales, des mobilités, des axes de passages, des lieux de socialisation, des concurrences entre prestataires, des pôles d’attraction de la population » (Grodos, 2004). Leurs limites ont d’ailleurs épousé plus ou moins les zones administratives préexistantes des cinq arrondissements communaux. Elles se superposent ainsi à celles-ci, à l’exception du district sanitaire de Pissy qui regroupe deux arrondissements celui de Baskuy et de Boulmiougou (carte 1).

7Le système de soins burkinabè est fondé sur une organisation pyramidale calquée sur l’organisation administrative du gouvernement. Chaque niveau de la pyramide sanitaire exerce une compétence particulière sur une portion bien définie de territoire (graphique 1). L’objectif visé par cette organisation est que pour chaque individu se présentant avec un problème de santé donné, corresponde un recours aux soins adapté et au meilleur coût. Un système de référence a été conçu afin de permettre le fonctionnement de cette pyramide en évitant le gaspillage des ressources sanitaires et l’engorgement des structures de son sommet, car plus une structure se situe près du sommet, plus elle est rare et son utilisation coûteuse (Richard, 2001).

8À Ouagadougou, le patient doit s’adresser en premier recours à l’échelon de base, qu’est le Centre de Santé et de Promotion Sociale (CSPS), structure de proximité. Si le patient présente des problèmes de santé ne pouvant être traités à ce niveau de soins, la structure joue son rôle de filtrage et juge de l’orientation du patient vers une structure de référence, au niveau de soins supérieur, c’est-à-dire au Centre Médical avec Antenne chirurgicale (CMA) du même district sanitaire. Cependant, cette organisation engendre la fragmentation des services de soins car dans la majorité des districts sanitaires de la ville, elle n’est pas fonctionnelle : le manque des moyens de liaison entre les structures sanitaires, le coût élevé des évacuations, l’insuffisance du plateau technique des CMA et enfin la mauvaise qualité des soins d’urgences entravent ce système.

9Malgré l’existence de cette organisation structurante, rien n’empêche un individu de se rendre directement au Centre Hospitalier Universitaire (CHU). La seule présence d’une structure de soins n’induira pas systématiquement son utilisation par la population si d’autres semblent mieux répondre aux besoins de celle-ci ailleurs. La distance, le coût du déplacement, les liens de parenté sont autant de facteurs ayant plus de valeurs que le respect de la carte sanitaire, le plus souvent d’ailleurs complètement méconnue des citadins.

10Diaz-Olvera et Plat (1996) ont montré que les déplacements dans la ville sont une nécessité quotidienne pour la grande majorité des ouagalais. Ces déplacements naissent des besoins d’activités, choisies ou subies par l’individu selon sa position sociale et la santé est l’un des besoins fondamentaux engendrant des déplacements. Concevoir des chemins de recours aux soins rigides est illusoire s’ils ne sont pas en accord avec les mobilités citadines comme les déplacements journaliers (travail ou corvée d’eau) ou réguliers (jours du marché) ou plus rares (visite familiale). D’après ces mêmes auteurs, les mobilités varient selon le genre, le revenu mensuel et la localisation dans la ville. La mobilité résultant du fonctionnement social et spatial de la ville concourt à en donner une image différente, révélant de nouveaux contours, de nouvelles frontières. Or, les découpages sanitaires n’ont pas tenu compte de ces mobilités urbaines. Leurs limites ne sont des barrières ni physiques ni mentales importantes pour les citadins et sont par conséquent fréquemment traversées. Le district sanitaire aurait pourtant dû transcender les limites administratives pour se dessiner en fonction d’un territoire vécu par les utilisateurs de soins.

1.2. Une aire de responsabilité théorique pour chaque structure

11A Ouagadougou, chaque district sanitaire a été découpé en zones de responsabilité, issues d’un autre découpage administratif : les secteurs. Les limites des secteurs ont été inaugurées en 1985 sous le gouvernement révolutionnaire. La capitale a été divisée en 30 secteurs (carte 1) disposés en spirale, avec les secteurs les plus anciens dans le centre (secteurs 1 à 12) et les nouveaux secteurs en périphérie (secteurs 13 à 30), mettant ainsi fin à l’existence des quartiers. Outre la volonté de contrôler davantage le pouvoir traditionnel, ce découpage vise en fait plusieurs objectifs. Les secteurs doivent permettre une meilleure maîtrise de l’espace urbain pour la distribution des équipements collectifs, les anciens quartiers n’ayant pas toujours de limites aussi précises que les secteurs. Ils doivent permettre aussi la création d’aires d’activité en vue de la réorganisation du tissu économique et de l’organisation de transports en commun jusque là inexistants. Concernant la politique sanitaire, les secteurs servent de trame à une distribution égalitaire des équipements de santé. La couverture sanitaire de la ville s’améliore avec l’objectif, durant cette période (1983 - 1987), de construire une structure de santé de base dans chaque secteur.

12À ce découpage en secteurs sont venus se superposer presque dix années plus tard les districts sanitaires, issus de la volonté de l’OMS. De fait, selon la position de la structure de soins dans la pyramide sanitaire, une population et une zone de responsabilité sont définies pour chaque structure. Ainsi l’aire de responsabilité d’un CSPS s'étend à l’ensemble du secteur dans lequel il est implanté et, de la même façon, l’aire de responsabilité d’un CMA correspond à l’étendue du district sanitaire. Ces aires de responsabilité définies par la carte sanitaire ne servent pas de cadre uniquement pour les consultations curatives : c’est à l’intérieur de ces zones, aussi et surtout, que sont planifiées les tournées de terrain lors des campagnes de vaccination en ville comme à la campagne (Meunier, 1999).

13Ces aires de responsabilité théoriques constituent un outil de l’organisation territoriale mais aussi du contrôle territorial dans le sens où le territoire est défini « comme un espace dont un opérateur peut en contrôler l’accès » (Lévy et Lussaut, 2003). Le quadrillage de l’espace urbain en districts puis zones de responsabilité est caractéristique de cette forme de contrôle. La délimitation de frontières sanitaires abstraites est le « reflet de la mise en place d’un réseau territorialisant » (op.cit.). Or, ce réseau, par la multiplication des lieux, échappe au contrôle, se distend, se déforme sous l’impact d’une offre de soins multiforme et de pratiques citadines de recours aux soins spécifiques. En effet, la carte sanitaire n’a pas vraiment pris en compte la libéralisation de l’offre de soins du secteur privé lucratif à partir des années quatre-vingt-dix. Les aires de responsabilité théoriques définies pour réguler l’offre de soins et limiter un afflux conséquent vers certaines structures aux dépens d’autres correspondent-elles aux mobilités urbaines et surtout aux comportements des citadins vis-à-vis de la maladie ? Ces espaces grossièrement calqués sur les découpages administratifs, plus issus d’une volonté politique que des pratiques citadines, reflètent-ils vraiment l’emprise territoriale des structures de soins à Ouagadougou ? Pour répondre à ces interrogations, nous nous sommes intéressés aux aires d’attraction réelles d’un échantillon de structure de soins de Ouagadougou.

2. Des aires d’attraction variant avec la localisation, le niveau de soins et le type de structure

15Nous avons utilisé les données sur le secteur de provenance des patients pour définir l’aire d’attraction réelle. Si la répartition des consultants d’une structure de soins entre les différents secteurs de la ville permet de dessiner l’aire d’attraction réelle d’une structure de soins, cette information reste néanmoins grossière car les secteurs périphériques sont de superficies variables et ne distinguent pas les zones urbaines loties ou non loties (carte 1).

16Pour chaque structure, la variable « secteur de résidence du patient » a été discrétisée. Selon les structures, les distributions de la population consultante par secteur étaient fortement dissymétriques avec des discontinuités et, dans certains cas, des valeurs extrêmes. La méthode de discréditation devait donc être choisie avec précaution. Les méthodes dites des quantiles, celles des équivalences ou encore la méthode standard selon la moyenne et l’écart-type n’étaient pas appropriées au traitement de ces données. La méthode de Jenks qui vise à fournir des classes homogènes en minimisant la variance intraclasses et en maximisant la variance interclasses [Rican, 1998] pouvait s’appliquer à l’ensemble de nos distributions mais ne permettait pas d’assurer une bonne comparabilité. Nous avons donc fait le choix de travailler sur la méthode des classes rondes. La multiplication du nombre de classes nous a permis de travailler sur toutes les distributions et de les comparer.

17En outre, pour modérer le poids des secteurs périphériques, beaucoup plus peuplés que les secteurs centraux, nous avons procédé à une pondération des pourcentages de la population consultante par le pourcentage de personnes qui consultent par secteur.

18Les cartes de cet article représentent l’aire d’attraction de chaque structure, exprimée par la part de la population consultante provenant des divers secteurs de la ville. Plus la couleur d’un secteur est foncée, plus l’aire d’attraction de la structure est réduite.

2.1. Respect de la carte sanitaire pour les structures publiques de soins infirmiers

19L’analyse des aires d’attraction des CSPS confirme que la grande majorité des patients qui utilisent ces structures provient du secteur d’implantation de la structure.

20Par exemple, pour le CSPS du secteur 27 (carte 2/a), 92 % des consultants résident au secteur 27 et 6 % au secteur 26. Seuls les habitants des secteurs limitrophes sont attirés par cette structure de soins. Si cette aire d’attraction est très réduite, elle est en concordance avec la zone de responsabilité que lui a accordée la carte sanitaire. La localisation de la structure dans la ville est parfois un facteur de diversification de la provenance des consultants et agit par conséquent sur la taille de l’aire d’attraction. Par exemple, celle du CSPS du secteur 11 (carte 2/b), situé dans un secteur central, apparaît plus étendue que celle du CSPS du secteur 27, situé en périphérie. La position de cette structure de soins dans les secteurs centraux lui donne une visibilité plus importante comme en témoigne son influence sur les secteurs limitrophes puisque si 60 % des consultants sont recrutés au sein du secteur 11, 24 % viennent aussi des secteurs 10 et 12.

2.2. Les structures privées de soins infirmiers jouent aussi la carte de la proximité

22L’aire d’attraction des cabinets de soins infirmiers ne diffère pas vraiment de celle des CSPS. Par exemple, le cabinet de soins Blaise Bougouma (carte 3/a) recrute 73 % de ses patients au sein même du secteur où est installé son cabinet et 19 % au sein des secteurs limitrophes 7 et 9.

23A l’instar des structures publiques étudiées précédemment, la localisation d’un cabinet dans les secteurs centraux favorise aussi un recrutement plus étendu. Le cabinet SOS Paspanga situé au secteur 2, recrute tout autour de son établissement : au secteur 8 (30 %), au secteur 1 (8 %), au secteur 4 (7 %), au secteur 3 (6 %) et au secteur 2 (5 %) (carte 3/b). Des consultants viennent même de zones plus éloignées pour consulter dans ce cabinet (5 % des malades résident au secteur 13).

24Cependant deux cabinets de soins infirmiers situés à proximité n’ont pas nécessairement la même aire d’attraction. La localisation n’est donc pas le seul facteur influençant l’aire de recrutement des patients. Ainsi, l’aire d’attraction du cabinet La Jouvence (carte 3/c) est plus grande que celle du cabinet Djam Weli (carte 3/d). Pour le premier, 27 % des consultants sont recrutés au secteur 20 alors que pour le second 63 % viennent de ce secteur. On explique cette différence par le volume différentiel de leurs activités. La Jouvence enregistre une activité annuelle près que cinq fois plus importante que le cabinet Djam Weli. Une forte activité implique donc parfois un recrutement plus large mais ce phénomène ne se vérifie pas pour l’ensemble des structures enquêtées. Par exemple, pour les CSPS, il semble que, quel que soit le volume de l’activité du service, son influence reste limitée à des espaces proches. Pour les structures privées, un volume d’activité important suggère très souvent un recrutement plus large de la patientèle.

25La majorité des cabinets de soins infirmiers joue un rôle de proximité dans l’offre de soins, car ainsi que le montrent différentes études comme celle de Pikine au Sénégal, « le recrutement des malades reste circonscrit à de petits espaces proches de la structure » (Salem, 1998). D’autres, grâce notamment à leur renommée, à leur ancienneté, aux types de soins proposés, ont une plus forte attractivité.

2.3. Des structures de soins médicaux connaissement un plus grand rayonnement

26Les structures de soins de médecine générale ont une plus grande influence à travers la ville, bien au-delà du secteur d’implantation de la structure : leur population consultante est souvent mieux répartie et provient de l’ensemble des secteurs centraux ou périphériques. Par exemple, le médecin généraliste de la Polyclinique du Centre (carte 4/a) recrute 35 % des consultants dans les secteurs 1 à 4, l’ensemble des secteurs centraux (1 à 12) représentant 72 % des consultants et l’ensemble des secteurs périphériques 28 %. Cette répartition des consultants met en évidence la place du secteur 13 caractérisé par un tissu social plutôt favorisé dont les résidents n’hésitent pas à rejoindre cette clinique privée du centre ville pourtant plus éloignée.

27Le service de médecine générale de Notre Dame de la Paix, une importante clinique privée de la place, enregistre aussi un rayonnement large sur la ville. Si son influence est visiblement plus marquée sur les secteurs du nord-est : les secteurs 13 et 23 à 26, son attraction sur les secteurs centraux n’est cependant pas négligeable : 25 % des patients de ce service résident dans les secteurs centraux 1 à 6. (carte 4/b).

28L’aire d’attraction du service de médecine générale du CM Schiphra, une structure confessionnelle à but non lucratif, se matérialise par une influence sur toute la moitié nord de la ville (carte 4/c). Les secteurs 23 et 24 fournissent chacun 18 % des patients du service et le secteur 25, 12 % des patients. Mais le recrutement ne s’arrête pas là puisque les patients n’hésitent pas à traverser les barrages pour consulter le médecin généraliste de Schiphra : les secteurs 3, 4 et 12 positionnés juste au sud des barrages représentent 25 % de la population consultante. Cette attraction s’explique par des tarifs de consultations beaucoup plus raisonnables que ceux pratiqués dans les cliniques privées.

29Malgré des tarifs de soins attractifs, l’aire d’attraction du cabinet de soins médicaux Ammahdiyya, une autre structure confessionnelle, reste moins étendue (carte 4/d) : 25 % des consultants résident dans le secteur 8 où est installé le cabinet et le recrutement des patients s’effectue prioritairement dans les secteurs limitrophes, les secteurs 7, 9 et 10 fournissant 37 % de l’activité tandis que certains secteurs périphériques ne sont pas du tout représentés (secteurs 14, 27 et 29).

3. Un espace médical partagé, reflet des stratégies d’acteurs du système de soins

30Les aires d’attraction des structures de soins enquêtées construisent des territoires de soins de tailles variables. Nos analyses ont mis en évidence plusieurs facteurs déterminant leur étendue comme la localisation dans la ville, le niveau de soins et le type de tarif et de structure.

31Le niveau de soins joue en effet un rôle crucial dans la taille de l’aire d’attraction. Les CSPS, les dispensaires et les cabinets de soins infirmiers, c'est-à-dire l’ensemble des structures de premier contact, n’ont pas vocation à recruter très loin leurs malades et leurs aires d’attraction sont modestes. En revanche, dès les premier et deuxième niveaux de référence, les aires d’attraction s’étendent. Le rayonnement des cliniques et des polycliniques privées s’étend sur l’ensemble de la ville et cela, quelle que soit leur localisation dans la ville. Le déterminant du recrutement semble alors essentiellement de nature socio-économique. Pour ces structures privées, l’aire d’attraction est le reflet de l’image de marque d’un établissement car plus la renommée d’un établissement est grande, plus son aire d’attraction est étendue. Les structures ont donc intérêt à gagner en visibilité grâce à des réseaux de connaissances, des affichages publicitaires et à une bonne signalétique. Le choix de la localisation des établissements privés doit donc tenir compte de l’offre préexistante. L’implantation d’une structure privée vise le plus souvent un objectif de rentabilité et d’efficacité. Pour les structures confessionnelles, leur influence s’étale parfois bien au-delà des limites de la ville. Grâce à une organisation en réseau à travers d’autres villes du Burkina Faso et en raison de tarifs de soins très abordables pour les populations, les structures confessionnelles connaissent une renommée à l’échelle nationale. Elles vont même parfois et dans certains cas concurrencer le CHU Yalgado Ouedraogo. Il s’agit d’établissements comme le centre médical Schiphra lié aux Assemblées de Dieu, le centre médical Saint Camille avec les Camilliens, le cabinet Ammahdiyya associée à la Ligue Islamique Mondiale.

32S’il apparaît clairement que la patientèle des structures installées dans les secteurs centraux est plus diversifiée que celles des structures des secteurs périphériques, nous avons pu voir que cette tendance n’est pas toujours vraie. L’aire d’attraction d’une structure de soins dépend plus de ses caractéristiques propres que du lieu d’implantation dans la ville. Autrement dit, la population consultante d’une structure de base reste donc plus ou moins identique quelles que soient les caractéristiques du quartier. La localisation n’influence pas la demande de soins car celle-ci est avant tout déterminée par le type de structure. Ce rôle moindre du facteur « localisation » est en partie dû au fait qu’en ville, la distance compte moins dans l’accessibilité aux soins. L’aire de recrutement d’une structure n’est alors pas forcément à l’image du quartier, mais la population consultante d’un service de soins est en réalité clairement déterminée par le niveau des soins, la spécialité médicale et le statut (privé, public ou confessionnel) de la structure de soins, la qualification du personnel soignant, le motif de consultation...

33Comment les acteurs de système de soins se partagent-ils la ville ? Pour les raisons que nous avons évoquées précédemment, les aires d’attraction des structures publiques se chevauchent peu. L’offre en cabinets privés de soins infirmiers apparaît même plutôt complémentaire de celle des CSPS. Néanmoins, on pourrait voir parfois dans la faible attractivité de certains dispensaires ou cabinets privés, un effet de concurrence d’autres centres de soins plus attractifs. Tel est le cas par exemple des grandes cliniques privées qui partagent les mêmes espaces de recrutement. Certaines structures privées marginalisent une population par l’application de tarifs hors de portée du citadin moyen, tandis que d’autres s’approprient, au contraire, certaines spécificités d’une patientèle par la prestation de soins spécialisés mais aussi par les relations que la structure et le personnel soignant entretiennent avec la communauté de quartier. Chaque structure dessine donc son propre territoire de soins.

34Cependant, ces phénomènes de complémentarité, substitution ou concurrence entre les secteurs de santé doivent s’étudier à des échelles beaucoup plus petites, ce que ne permet pas notre étude qui n’a pas considéré l’ensemble des structures de soins de Ouagadougou.

35Nous avons étudié dans cet article l’aire d’attraction des structures de soins en prenant la population consultante dans sa globalité et quel que soit le motif de consultation, son genre, son âge, sa catégorie socio-professionnelle, sa couverture maladie. Si nous n’avons pu explorer dans cette enquête l’ensemble de ces caractéristiques, il nous apparait cependant important d’évoquer quelques pistes complémentaires.

36Tout d’abord, il apparaît évident qu’un individu n’a pas le même comportement de recours aux soins en fonction de sa maladie selon que cette dernière est connue et fréquente (paludisme, parasitose), est plus rare (problème à l’œil, céphalées) ou chronique (hypertension artérielle), ou encore si elle est urgente (dysenterie). Selon le sexe, on pourrait émettre l’idée que les hommes, plus mobiles, viendraient de plus loin pour se faire soigner. L’étude de Tursz et Crost (1999) confirme que le sexe est un facteur discriminant de la fréquentation des services entre les garçons et les filles, dans le sens où on parcourt de plus grandes distances pour consulter pour un garçon. De nombreux facteurs sont à la source de cette discrimination de genre, comme la catégorie socio-professionnelle du père, le niveau d’étude de la mère et son statut social, la taille et la composition de la fratrie ou encore les facteurs culturels ou religieux.

37L’étendue de l’aire d’attraction pourra aussi varier selon le fait que le patient possède ou non une assurance maladie. Ainsi, les patients couverts par une mutuelle auront une plus grande liberté dans le choix de leur service de santé et par conséquent n’hésiteront pas à se rendre plus loin pour une prise en charge de meilleure qualité. La liberté dans le choix de la structure est en effet souvent plus restreinte pour les populations vulnérables qui n’ont d’autre alternative que de choisir l’offre de soins la plus proche, faute d’argent pour se déplacer. Enfin, les catégories socio-professionnelles ont un effet sur le recours aux soins. Par exemple, les ménagères sont souvent contraintes de rester dans la sphère domestique du ménage. Ce facteur influencera forcément le choix d’une structure de proximité pour se soigner ou soigner leurs enfants. Quant aux travailleurs, leur espace de soins est bien plus large et lié à leurs déplacements professionnels quotidiens.

Conclusion

38Les districts sanitaires à Ouagadougou correspondent-ils à des « territoires de santé » pertinents pour la planification sanitaire ? Si nous ne pouvons pas répondre totalement par la négative, nous sommes tentés néanmoins de douter de leur efficience comme ont pu le monter les résultats de cette étude.

39Premièrement, ces territoires doivent offrir une certaine cohérence en terme de géographie humaine. Si la définition des districts de santé s’appuyait sur les comportements des patients à l’égard de l’offre de soins et sur l’analyse des aires d’attraction, ne dessineraient-ils pas de tous autres territoires peut être plus conformes aux pratiques sanitaires des citadins ? Deuxièmement, si ces découpages tenaient compte de l’évolution rapide et récente de l’offre de soins ainsi que de la croissance et de l’étalement urbain, ne dépasseraient-ils pas des logiques très cloisonnées pour embrasser l’ensemble de l’offre de soins et y planifier l’ensemble des activités ? Ils gagneraient ainsi en flexibilité et permettraient sûrement de mieux capter la restructuration des espaces urbains et d’y intégrer l’offre de soins dans son ensemble. Enfin, la prise en compte de tous les acteurs du système de soins qu’ils soient privés, confessionnels, traditionnels ou communautaires, ne permettrait-elle pas une meilleure organisation des soins, c’est-à-dire une complémentarité entre les différents secteurs et niveaux de soins et une meilleure prise en compte des besoins de soins ?

40En intégrant mieux ces différentes recommandations, les territoires de santé ainsi construits représenteraient davantage des lieux de définition des besoins de santé de la population. Ce hiatus dans la conception des découpages sanitaires illustre les difficultés à mettre en œuvre les réformes de décentralisation dans les pays en développement et témoigne d’un manque de coordination entre les différents acteurs politiques et sociaux.

41Toutefois, il faut préciser que les découpages créés à partir de l’analyse des pratiques citadines sont le plus souvent instables dans le temps et leurs multiplications pourraient nuire à une gestion intégrée du territoire qui doit s’efforcer de concilier et d’organiser les usages de l’espace par les différents acteurs de la ville. A l’exception du district de Pissy, les districts sanitaires à Ouagadougou font preuve d’une logique politico-administrative à un moment donné de l’histoire de la construction urbaine mais ne présentent pas assez de flexibilité par rapport à l’extraordinaire croissance de la ville.