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AccueilNumérosVol. 66 - n° 2Prix des jeunes auteuricesLes bons comptes ne font pas l’ég...

Prix des jeunes auteurices

Les bons comptes ne font pas l’égalité. Le partage des rémunérations en maisons de santé

Second prix ex-aequo
Good accounts do not equality make: The Sharing of compensation in group practices
Noémie Morize

Résumés

Dans un secteur de la santé historiquement caractérisé par des hiérarchies professionnelles et de genre, des professionnel·les de maisons de santé pluriprofessionnelles promeuvent cependant une égalité entre groupes professionnels. Celle-ci s’incarne, entre autres, dans le partage de financements publics. Ce dernier participe-t-il à transformer localement les hiérarchies entre groupes professionnels et les inégalités de genre ? Cette enquête qualitative s’appuie sur des observations de réunions entre professionnel·les de santé et pouvoirs publics autour de l’allocation de financements, ainsi que sur 64 entretiens semi-directifs réalisés dans trois maisons de santé. En s’inscrivant dans la sociologie des rémunérations, cet article analyse les transformations des hiérarchies professionnelles et des rapports de genre, montrant une tension entre la mise en place de barèmes de rémunération égalitaires dans des temps collectifs qui restent marginaux et le maintien de rémunérations hiérarchisées dans le travail de soin.

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Notes de la rédaction

Premier manuscrit reçu le 20 septembre 2023 ; article accepté le 26 mars 2024.
 

Texte intégral

  • 1 Cet article utilise les normes d’écriture inclusive proposées par la revue Sociologie du travail ma (...)

1Lancées en 2007 comme mesure incitative à l’installation de jeunes professionnel·les dans des zones rurales (Moyal, 2021), les maisons de santé pluriprofessionnelles (simplement appelées « maisons de santé » par la suite) sont des structures à but non lucratif qui peuvent bénéficier de financements en contractualisant avec la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) et l’agence régionale de santé (ARS). Dans l’ensemble des maisons de santé enquêtées, les professionnelles de santé cherchent de nouvelles manières de travailler ensemble, dans un secteur de la santé pourtant marqué par des hiérarchies professionnelles et des inégalités de genre souvent entremêlées (Zolesio, 2012 ; Avril et Ramos Vacca, 2020)1. L’observation ci-dessous illustre la diffusion de cet idéal égalitaire dans ces espaces professionnels.

  • 2 Les noms de personnes et de lieux utilisés dans cet article sont fictifs.

Trente-cinq professionnelles de la maison de santé des Sureaux sont réunies pour échanger sur leur travail collectif, dont un tiers de médecins généralistes, la profession la plus représentée2. Une interne de médecine générale présente sa thèse sur « l’interprofessionnalité ». Elle avance des résultats issus d’un questionnaire sur les compétences à acquérir pour développer un « leadership collaboratif », différent du « leadership traditionnel » avec le médecin comme figure hiérarchique. « L’idée est que chaque professionnel puisse diriger les équipes de soins », explique-t-elle à ses collègues. Sa présentation, qui pourrait paraître subversive dans le milieu libéral et hiérarchisé de la santé, est pourtant suivie de remarques approbatrices. Le coordinateur va jusqu’à suggérer : « est-ce qu’on tiendrait un critère d’entrée à la maison de santé ? » (Observation d’une réunion pluriprofessionnelle, janvier 2023).

2À l’échelle nationale, la fédération des maisons de santé diffuse des guides de bonnes pratiques encourageant la mise en place d’une organisation de travail plus égalitaire (Vezinat, 2019). Celle-ci est également revendiquée localement par les professionnelles libérales exerçant en maisons de santé (Moyal, 2021). Les maisons de santé permettraient-elles un nouvel ordre local (Goffman, 1953) où les professionnelles travailleraient de manière plus égalitaire ?

  • 3 Les soins primaires, aussi appelés soins de premier recours, sont dispensés par les professionnelle (...)
  • 4 43 % des médecins généralistes exerçant en groupe pluriprofessionnel sont des femmes, contre seulem (...)

3En contrepartie de financements publics, les professionnelles de maisons de santé acceptent de rédiger un projet de santé commun, de respecter des contraintes visant à assurer l’offre de soins (horaires d’ouverture, consultations sans rendez-vous, etc.), et à accroître le travail pluriprofessionnel (réunions de concertation autour de cas de patient·es, protocoles de coordination, partage d’information sur un logiciel commun, etc.). Contrairement à ce que leur nom suggère, les maisons de santé ne sont pas nécessairement des lieux physiques, mais parfois simplement des réseaux locaux de professionnelles. Les maisons de santé ayant signé ce contrat sont composées en moyenne de 15 professionnelles, avec 29 % d’infirmières, 24 % de médecins généralistes, et 12 % de kinésithérapeutes (CNAM, 2021). Suscitant du travail collectif dans un secteur caractérisé par l’exercice solitaire face à la patientèle, ces organisations sont analysées comme reconfigurant les dynamiques professionnelles en soins primaires (Fournier, 2015)3. Elles témoignent également d’une évolution générationnelle : passées d’une vingtaine en 2008 à plus de 2000 en 2022, elles suscitent l’engouement des jeunes générations, et attirent une proportion plus importante de femmes (Chaput et al., 2019)4.

4Je propose de relire ces relations entre groupes professionnels sous le prisme du partage des financements collectifs, encore peu traité en sociologie. L’hypothèse est que la question d’une redistribution des financements entre différents corps de métier constitue un révélateur analytique de hiérarchies professionnelles et d’inégalités de genre (Meron et Silvera, 2006 ; Baudelot, 2020 ; Bernard, 2020a) dans un contexte où la transformation de l’organisation des soins primaires passe par une évolution des modes de financement. Contrairement à la revendication par les professionnelles du développement d’organisations plus égalitaires, l’analyse de la définition collective de rémunérations révèle un maintien des hiérarchies instituées dans le travail de soin.

  • 5 Ce dispositif est inscrit dans l’article 51 de la Loi de financement de la Sécurité sociale de 2017

5Alors que le salariat est touché depuis les années 2000 par une flexibilisation et une individualisation croissante des salaires (Bernard et al., 2019), les maisons de santé s’appuient au contraire sur une collectivisation incitative des modes de rémunération des professionnelles libérales. Ce mouvement s’accélère en janvier 2018, avec la mise en place d’expérimentations de financements dérogatoires au droit commun dans le cadre d’un dispositif nommé « Article 51 »5. Parmi celles-ci, les expérimentations d’une « incitation à une prise en charge partagée » (IPEP) et d’un « paiement en équipe de professionnels de santé de ville » (PEPS) visent à accroître la coordination entre professionnel·les de la ville et de l’hôpital (pour l’IPEP) ou entre médecins généralistes et infirmières (pour le PEPS) grâce à de nouveaux modes de financement pour des professionnelles de soins primaires travaillant déjà en équipe (Morize et al., 2021). L’expérimentation IPEP repose sur un financement complémentaire dépendant de l’atteinte collective d’objectifs de performance économique et de qualité des soins. L’expérimentation PEPS consiste en la mise en place pour des médecins généralistes d’un forfait ajusté aux caractéristiques de la patientèle, qui se substitue au paiement à l’acte pour une partie ou la totalité de la patientèle affiliée médecin traitant.

6Si les maisons de santé présentent une grande diversité en termes de gouvernance, d’actions entreprises et de professionnelles impliquées (Fournier, 2015), les collectifs enquêtés se situent à l’avant-garde d’un mouvement de réforme des soins primaires, en participant à la mise en place de nombreux instruments d’action publique (Morize et al., 2021). Alors que les syndicats de médecine libérale revendiquent leur attachement au paiement à l’acte, ces professionnelles le critiquent, approuvant une évolution des modes de rémunération de l’exercice libéral. Je m’intéresse ainsi à un segment réformateur des professions concernées, susceptible d’éclairer non seulement des transformations en cours, mais aussi les limites et résistances à ces évolutions. Malgré la volonté d’une organisation plus égalitaire, le partage des rémunérations tend à renforcer la place des médecins généralistes au sein de ces collectifs, et participe à invisibiliser les inégalités de genre. Il s’agit également de contribuer à une sociologie des rémunérations, sujet longtemps délaissé par la sociologie (Bernard et al., 2019). Des travaux récents montrent pourtant tout l’intérêt de ce sujet pour analyser les transformations du monde du travail (Bernard, 2020a), pour éclairer les dynamiques collectives au travail (Wagner, 2020), ou encore pour questionner les frontières entre travail salarié et travail indépendant (Bernard et al., 2019 ; Bernard, 2020b).

7Afin de rendre compte des tensions à l’œuvre, seront étudiées trois situations différentes de partage des rémunérations qui donnent lieu à débats, ou à une absence de débats, sur la valorisation du travail. D’abord, les financements complémentaires répartis entre professionnelles libérales participent à matérialiser une égalité dans des temps de travail marginaux (partie 1). Ensuite, le financement substitutif au forfait PEPS éclaire des évaluations hiérarchisées du travail selon les pratiques professionnelles, le genre et la profession (partie 2). Enfin, l’embauche de salariées, grâce à des financements complémentaires, révèle les limites de l’égalité dans les groupes professionnels et la difficulté de ces salariées à faire valoir leur travail (partie 3).
 

Encadré méthodologique
Cette enquête qualitative, réalisée dans le cadre d’une thèse en sociologie, mobilise des observations non participantes de réunions entre membres du ministère de la Santé et de la CNAM et professionnelles de santé, autour de deux expérimentations de financement, IPEP et PEPS. Ici sont mobilisées une trentaine d’observations de réunions d’une à sept heures, réalisées entre 2019 et 2023 au niveau national. La question de la rémunération y est régulièrement abordée par les professionnelles de santé, comme une revendication (sur son montant et ses conditions d’obtention), mais également comme un problème rencontré par les professionnelles dans son partage. De plus, j’ai réalisé des enquêtes monographiques longitudinales entre mai 2019 et janvier 2023 au sein de trois maisons de santé (voir le tableau 1).
Engagée dans l’expérimentation IPEP, la maison de santé des Sureaux regroupe environ soixante-dix professionnelles. Installée à proximité d’un quartier populaire dans un centre urbain, son projet de santé met en avant la lutte contre les inégalités sociales de santé et l’égalité pluriprofessionnelle. Les financements servent à la mise en place d’un programme d’accompagnement de patient·es jugé·es précaires. Les maisons de santé des Agapanthes et des Camélias regroupent chacune une vingtaine de professionnelles, et sont situées dans des zones périurbaines. La maison de santé des Agapanthes participe aux expérimentations IPEP et PEPS, avec un projet de santé centré sur la coordination entre médecins généralistes et infirmières. Les expérimentations y financent des postes d’infirmières salariées. La maison de santé des Camélias s’investit dans l’expérimentation PEPS afin de rémunérer les médecins généralistes au travers d’un forfait, jugé plus adapté à leurs pratiques professionnelles que le paiement à l’acte.
Au sein de ces trois maisons de santé, j’ai réalisé une dizaine d’observations participantes lors de réunions collectives, ainsi que 64 entretiens semi-directifs, certains répétés. Les entretiens portaient sur les trajectoires des professionnelles, sur la mise en œuvre des expérimentations en interrogeant les pratiques de travail, et enfin sur les représentations et pratiques de rémunération. Les entretiens ont été réalisés avec des médecins généralistes, des professionnelles paramédicales, et des salarié·es des maisons de santé. Par ailleurs, cinq entretiens ont été menés avec des professionnelles d’autres maisons de santé, offrant des points de comparaison, en particulier avec des équipes ayant quitté le processus expérimental durant sa mise en œuvre (maisons de santé de Grézilhac et de Chavelan).

8 

Tableau 1. Caractéristiques des maisons de santé sélectionnées pour l’enquête monographique

 

Agapanthes

Camélias

Sureaux

France hexagonale (moyennes)

Caractéristiques de la maison de santé en 2020

Nombre de professionnel‧les

28

20

60

15

Dont femmes

20

14

45

Dont salarié·es

5

4

12

Nombre de médecins généralistes

5

5

17

4,5

Dont femmes

3

2

13

Participation aux expérimentations

IPEP

Depuis 2020

/

Depuis 2018

PEPS

Depuis 2018

Depuis 2020

/

Caractéristiques du territoire

Échelle retenue

Une commune (Valmesnil)

Une commune (Mazillés)

Trois communes (Juvignon, Saliers, Loubiet)

Nombre d’habitant·es

Entre 10 000 et 15 000 habitant·es

Moins de 5 000 habitant·es

Entre 50 000 et 55 000 habitant·es

Caractéristiques de la population du territoire

Pourcentage de plus de 65 ans

17,13 %

14,3 %

14,8 %

19,96 %

Part d’ouvriers, d’ouvrières et d’employé‧es dans la population de plus de 15 ans

34,07 %

45,9 %

26 %

28,05 %

Taux de pauvreté (part des ménages)

18 %

6 %

18 %

14,5 %

Sources : pour les caractéristiques des maisons de santé, entretiens et documentation interne ; pour les données concernant la France hexagonale, rapport Charges et produits 2021 de l’Assurance Maladie ; pour les caractéristiques de la population du territoire, INSEE, 2018.

1. Entre professionnelles libérales, plus d’égalité au nom de la coopération

9Les financements incitatifs complémentaires, comme la contractualisation des maisons de santé ou l’expérimentation IPEP, sont en grande partie utilisés pour rémunérer des tâches réalisées par des professionnelles libérales pour le collectif, qui ne sont pas prises en charge dans le paiement à l’acte. Dans les trois maisons de santé, les professionnelles libérales promeuvent une rhétorique d’égalité entre les différents groupes professionnels, qui se traduit par une organisation démocratique de la gouvernance et la mise en place de barèmes de rémunération égalitaires.

1.1. Une valuation égalitaire des financements publics

10Tout d’abord, il importe de présenter les financements publics spécifiques des maisons de santé investiguées (voir le tableau 2). Ces financements publics se veulent incitatifs et peu contraignants, ne prescrivant pas d’usage particulier de l’argent et demandant peu de justifications quant aux actions mises en œuvre (Moyal, 2021). Les professionnelles sont libres de décider collectivement quelle utilisation en avoir : des ressources humaines, des formations pour les professionnelles, l’achat de matériel médical, des frais de fonctionnement (loyer, frais comptables) ou encore la subvention d’enveloppes solidaires pour aider des personnes à payer leurs soins. Les ressources humaines représentent de loin le premier poste de dépenses, recoupant à la fois la rétribution de professionnelles libérales pour leur participation au travail collectif et le salariat de certaines professionnelles (secrétaires, coordinatrices, infirmières). Le partage des rémunérations est alors au cœur de discussions qui révèlent et transforment des hiérarchies professionnelles et des inégalités de genre, dans ces organisations qui se veulent égalitaires.

Tableau 2. Financements publics les plus répandus dans les maisons de santé enquêtées

 

Contractualisation en maison de santé

IPEP

PEPS

Bénéficiaires

Des collectifs de professionnelles de soins primaires libéraux

Des professionnelles exerçant de manière regroupée (maison de santé ou centre de santé salarié), des réseaux territoriaux (communauté professionnelle territoriale de santé) ou des établissements de santé

Des médecins généralistes exerçant en maison de santé ou en centre de santé salarié

Domaine juridique

Droit commun

Expérimental

Expérimental

Objectif principal

Mieux répartir les médecins généralistes, augmenter la coordination entre professionnelles de soins primaires

Augmenter la coordination entre professionnelles de soins primaires et établissements hospitaliers

Augmenter la coordination entre médecins généralistes et infirmières

Type de financement

Complémentaire

Complémentaire

Substitutif

Montant moyen par maison de santé (2020)

62 000 euros

136 500 euros

276 000 euros (de 0 à 20 % de plus que le paiement à l’acte antérieur)

  • 6 Pour les médecins exerçant dans une maison de santé contractualisée, le paiement à l’acte représent (...)
  • 7 Cette étude qui date de 2008 a l’avantage de comparer des revenus nets, obtenus en déduisant notamm (...)

11Hormis pour les médecins généralistes rémunéré·es au forfait PEPS, le paiement à l’acte reste central dans la rémunération de ces professionnelles6, dont les tarifs sont fixés conventionnellement avec l’Assurance maladie. Ce mode de rémunération rétribue le nombre d’actes réalisés, dépendant du contenu et de la cadence de travail, tandis que cette notion de productivité est moins centrale dans le salariat (Bernard et al., 2019). Ces rémunérations sont inégales selon les groupes professionnels. Ainsi, en 2008, le revenu libéral moyen net annuel d’un ou d’une médecin généraliste était de 71 700 euros, contre 43 200 euros pour les infirmières et 38 900 euros pour les kinésithérapeutes (Bellamy et Frechou, 2010)7. Les hiérarchies professionnelles se superposent à une distribution de genre inégale selon les professions, les métiers les plus subalternes et les moins rémunérateurs étant davantage exercés par des femmes (Avril et Ramos Vacca, 2020). Ces inégalités de genre se retrouvent par ailleurs au sein d’une même profession, dans le cas des médecins généralistes. La spécialité de médecine générale est l’une des plus féminisées (39 % de femmes selon Biais et al., 2022), en raison notamment de conditions de travail permettant une meilleure articulation entre vie professionnelle et vie personnelle par rapport aux spécialisations chirurgicales (Lapeyre et Le Feuvre, 2005 ; Lapeyre et Robelet, 2010). Les revenus d’activité moyens sont très inégaux selon le genre, de 77 500 euros pour les hommes à 50 900 euros pour les femmes, soit un revenu de 25 % inférieur pour ces dernières (Attal-Toubert, 2009). Cela s’explique par un temps de travail légèrement réduit pour les femmes (environ 10 % de moins que pour les hommes), mais également par des pratiques professionnelles genrées, notamment des temps de consultation plus longs chez les femmes (Lapeyre, 2003 ; Jakoubovitch et al., 2012). De manière globale, les femmes se distinguent dans leur rapport à la rémunération par des attentes moins élevées que les hommes, traduisant une relation au travail où les dimensions pratiques et relationnelles importent davantage que la rémunération (Lapeyre, 2003 ; Baudelot et Serre, 2006).

12Le paiement à l’acte ne permet pas de rémunérer les temps de travail collectif en libéral. La contractualisation des maisons de santé a, entre autres, pour objectif de les rémunérer. La définition collective de ces nouvelles rémunérations s’inscrit alors dans un processus de valuation. Ce processus inclut d’abord l’évaluation du travail des pairs en le comptant, en le mesurant et en le qualifiant. Ensuite, le processus de valuation passe également par la valorisation du travail, en lui attribuant une valeur économique (Vatin, 2013). Les processus de valuation amènent les acteurs impliqués à réaliser « de multiples jugements de valeur qui visent à les qualifier comme “justes” ou “injustes” » (Nouguez et Benoît, 2017, p. 402), en mobilisant des principes de justice concurrents (Boltanski et Esquerre, 2016).

13Étienne Nouguez et Cyril Benoît (2017) proposent de distinguer les principes de justification relevant d’une justesse marchande de ceux attribués à une justice sociale. Selon ces auteurs, les écarts de rémunération peuvent être justifiés par des différences de diplômes ou de pratiques dans une logique de justesse marchande, la valeur du travail étant déterminée au regard du marché du travail. Les rémunérations suivent alors des ordres de grandeur similaires à celles du paiement à l’acte et hiérarchisent les professions. Mais les acteurs peuvent également s’appuyer sur des valeurs morales dans les processus de valuation, mobilisant une logique de justice sociale. Les conceptions de la justice sociale peuvent alors différer, voire s’opposer dans les processus de valuation. Dans les maisons de santé, les professionnelles convoquent principalement le principe d’égalité entre les groupes professionnels pour amener à de nouvelles évaluations du travail, qui s’affranchissent alors du principe de justesse marchande. Comment expliquer ce type de valuation ?

1.2. Une vision organique du travail de soin

14Les maisons de santé permettent d’augmenter la coopération entre professionnelles de santé, au travers d’échanges formalisés tels que des protocoles de coordination ou des réunions de concertation pluriprofessionnelles, mais aussi lors d’échanges moins formels facilités par la proximité (Fournier, 2015). Ces organisations reposent sur des interdépendances entre professionnelles libérales. L’égalité entre les professionnelles s’incarne dans les moments de coopération. En effet, elles partagent une vision organique du travail de soin, selon laquelle ce dernier requiert différents savoirs et techniques répartis entre groupes professionnels.

« Une des particularités les plus frappantes dans ce groupe professionnel, c’est la qualité de la discussion et l’absence de hiérarchie entre les différentes professions, c’est-à-dire que les infirmières, les médecins et les kinés se parlent de pair à pair, , on est juste conscient que l’on n’a pas les mêmes champs de compétences […]. Ce n’est pas que sur le papier, cela se décline dans la vraie vie. C’est absolument formidable » (Entretien avec Aurélie B., médecin généraliste, Sureaux, 30-40 ans).

15Cette égalité est jugée extraordinaire dans un environnement professionnel habituellement hiérarchisé. Promue par certain·es médecins généralistes, elle permet également aux autres professionnelles de valoriser leur travail :

  • 8 Depuis 2019, les infirmières peuvent également obtenir un diplôme en pratique avancée (niveau maste (...)

« Eux [les médecins], ils sont médico-centrés. Moi, je ne suis pas médico-centrée. Moi, je suis dans le social, dans la famille, dans l’amical, dans tout ce qui gravite autour de la personne […]. Donc la complémentarité des compétences, elle est là ! » (Entretien avec Anne M., infirmière de l’association Asalée et infirmière en pratique avancée, Agapanthes, 50-60 ans)8.

16Ce principe de « complémentarité des compétences » ne suffit cependant pas à expliquer la rhétorique égalitaire. En effet, des travaux antérieurs ont montré que la coopération entre professionnelles de santé n’implique pas d’égalité entre elles, par exemple dans le secteur hospitalier (Avril et Ramos Vacca, 2020). La volonté d’égalité apparaît alors également liée à la nécessité de souder des interdépendances entre professionnelles libérales pour induire un engagement réciproque dans l’organisation des soins.

17Cette égalité se matérialise, dans les pratiques, par la mise en place d’une gouvernance qui se veut égalitaire entre groupes professionnels. Les conseils de gérance incluent des représentant·es de différents groupes professionnels. Aux Sureaux, la présidence est occupée par un kinésithérapeute, rôle plus souvent occupé par des médecins généralistes :

« Tu n’es pas sans savoir le médico-centrisme de notre système de santé […]. À la maison de santé, le président est un kiné, ce qui n’est pas rien symboliquement […]. C’est volontaire, l’interprofessionnalité est vraiment mise en avant » (Entretien avec Romain M., coordinateur salarié, Sureaux, 30-40 ans).

18Les professionnelles se montrent réflexives sur cette organisation voulue égalitaire. Elles ont conscience des limites qu’elle présente, et soulignent qu’elle ne suffit pas toujours à aplanir les hiérarchies professionnelles :

« L’autogestion, cela va plus ou moins. La non-hiérarchie, c’est requestionné, je pense […]. À la longue, avec les années, certaines personnes disent : “Ben non ! En fait, une hiérarchie, il y en a une !” » (Entretien avec Éric H., médecin généraliste libéral, Camélias, 40-50 ans).

19Ces relations d’égalité sont également facilitées par des proximités sociales en termes de genre (Zolesio, 2012) et d’âge (Cartier et al., 2011). Ces maisons de santé sont féminisées (70 à 75 % de femmes), les professionnelles nouent des relations amicales autour de discussions sur leurs vies extra-professionnelles, et sans se restreindre à leur groupe professionnel, ainsi que l’a observé Emmanuelle Zolesio (2012) à propos de chirurgiennes orthopédiques et d’infirmières dans un service hospitalier. S’ajoute parfois une homogamie d’âge, comme aux Camélias où les professionnelles ont presque toutes entre 30 et 45 ans. Certaines nouent alors des relations amicales facilitées par cette proximité, qui renforcent cette impression d’égalité (Cartier et al., 2011).

1.3. Une égalité incarnée par le partage des rémunérations

20L’introduction de rémunérations complémentaires au paiement à l’acte, d’abord par les financements issus de la contractualisation en maison de santé, puis par les expérimentations, permet de valoriser financièrement le travail des professionnelles libérales pour le collectif. Des barèmes sont mis en place, reposant sur une évaluation quantitative du travail (à l’heure ou à la tâche).

21Dans les trois organisations, la valorisation des temps de travail des professionnelles libérales aboutit au même barème de rémunération pour les différents groupes professionnels, s’affranchissant des hiérarchies professionnelles instituées :

« Je ne vois pas pourquoi je serais plus payée quand j’agis dans la maison de santé parce que je suis médecin alors que l’infirmière fait la même chose que moi ! » (Entretien avec Émilie P., médecin généraliste libérale, Sureaux, 30-40 ans).

22Les temps professionnels sont distingués du travail collectif, où les professionnelles paramédicales acquièrent « autant de valeur » que les médecins généralistes, illustrant la séparation nette entre deux évaluations de la valeur du travail des différents groupes professionnels. Loin d’être taboues, ces rémunérations des temps collectifs font l’objet de débats entre professionnelles.

« Au départ ce n’était pas le même forfait selon les professionnelles, et avec ma collègue [médecin généraliste] on s’est battues pour que ce soit le même forfait pour tout le monde et on a eu gain de cause, mais les médecins n’étaient pas d’accord avec nous. Il y en a qui voulaient que ce soit plus pour les médecins parce que quand on donne une heure à la maison de santé, ça nous fait trois consultations en moins donc 3x25, ça fait 75 euros […]. Pareil pour les infirmières, ça faisait 30 euros. Mais en fait on s’engage pareil sur les actions de la maison de santé donc on aimerait que tout le monde soit rémunéré pareil » (Entretien avec Émilie P., médecin généraliste, Sureaux, 30-40 ans).

23Plusieurs principes de justification se confrontent : certain·es médecins généralistes attendent que la rémunération des temps collectifs corresponde à leur valeur sur le marché du travail (75 ou 80 euros brut) et qu’il en aille de même pour les autres professionnelles (par exemple, 30 ou 40 euros brut pour une infirmière). D’autres médecins généralistes, et notamment des femmes, soutiennent des rémunérations plus égalitaires, qui refléteraient la place égale qu’occupent les différentes professionnelles dans le collectif. Aux Sureaux, le barème de rémunération est finalement fixé à 40 euros par réunion. Ces barèmes signifient une égalité professionnelle plus large, reconnaissant le travail des autres professionnelles comme ayant une valeur égale à celui des médecins généralistes.

« Ce que je trouve génial, c’est que cette rémunération est la même pour tout le monde. On peut être infirmier, psy, kiné, médecin, il n’y a pas de hiérarchisation des salaires, là, en fonction du niveau d’études […]. Chacun participe et c’est le temps que l’on y consacre qui est rémunéré de la même façon […]. Et d’ailleurs, ce que j’apprécie beaucoup dans la maison de santé, c’est le fait que la voix du médecin ne prime pas » (Entretien avec Virginie P., psychologue libérale, Sureaux, 40-50 ans).

24Alors qu’en général les rémunérations hiérarchisent le social selon le diplôme ou l’ancienneté, dans le cas des espaces interprofessionnels la rémunération des réunions et des temps de travail collectif permet au contraire d’atténuer ces hiérarchies en faveur d’une valorisation de la coopération interprofessionnelle. Plus que le travail en lui-même, c’est un engagement dans le collectif qui est valorisé au travers de ces rémunérations.

25Cependant, ce système d’évaluation co-existe avec le système institué davantage qu’il ne le remplace. Le travail collectif occupe une part marginale (deux à trois heures par semaine maximum) face à l’exercice individuel libéral, si bien que ces rémunérations sont souvent qualifiées de « symboliques » par les médecins généralistes :

« On rémunère les réunions de coordination, mais cela reste assez symbolique comme rémunération » (Entretien avec Audrey T., médecin généraliste, Camélias, 30-40 ans).

26Les médecins généralistes acceptent de baisser leur taux horaire, mais ils et elles y perdent peu. L’égalité de ces rémunérations n’aplanit pas les différences instituées de revenus entre groupes professionnels — qui ne sont d’ailleurs pas discutées. Il s’agit d’un amendement à la marge de ces hiérarchies, dans le temps du travail collectif, autour de tâches qui sortent du cœur de métier de ces professionnelles. Les rémunérations permettent alors de saisir une séparation existante entre deux espaces de travail : l’exercice professionnel individuel dans le colloque singulier avec la patientèle, dont la rémunération n’est pas modifiée, et le travail interprofessionnel collectif qui s’ajoute à celui-ci, et qui est un espace de réflexion autour des hiérarchies professionnelles.

2. Au-delà des incitations, une mise en commun des rémunérations

27Si la section précédente est consacrée aux financements incitatifs qui se rajoutent au paiement à l’acte, l’expérimentation PEPS déroge à ce principe en étant basée sur un forfait annuel ajusté aux caractéristiques de la patientèle des médecins traitant·es. Initialement pensé pour des médecins généralistes et des infirmières travaillant en maison de santé, il remplace le paiement à l’acte. Les médecins évaluent la valeur des pratiques professionnelles de leurs pairs tout en profitant de conditions de travail quasi-salariales. Entre médecins généralistes et infirmières libérales, les justifications pour partager le forfait mettent en lumière le maintien de hiérarchies professionnelles dans le travail de soin.

2.1. Des pratiques professionnelles dont on ne dit pas le genre

28Dans le forfait PEPS, les médecins généralistes ont une rémunération forfaitaire collective et doivent déterminer ensemble un nouveau système de paiement. Pour cela, ils et elles vont définir des plannings de travail commun. Le paiement à l’acte rémunère uniquement les temps de consultation, alors que le travail médical implique également de l’administratif (faire les comptes, tenir à jour les dossiers de la patientèle, etc.) et de la coordination (appeler un service pour une prise en charge, rappeler un ou une patiente, etc.). Afin de mieux prendre en compte ces « à côtés », les médecins généralistes des Camélias et des Agapanthes mettent en place un planning commun qui les rémunère selon le nombre de jours travaillés. Ceux-ci sont strictement égaux aux Camélias où les médecins généralistes travaillent quatre jours par semaine, plus souples aux Agapanthes où certaines jeunes médecins généralistes font le choix de trois jours de travail par semaine.

  • 9 Ce sont des congés payés par le collectif, sans système de cotisation sociale.

29Ce partage des rémunérations brouille les frontières entre statuts libéral et salarié : les médecins utilisent le forfait pour contrer certains inconvénients de l’exercice libéral. Leurs rémunérations sont lissées sur l’année, ce qui leur permet d’avoir des « congés payés »9, en échange d’un engagement de présence sur les temps de travail définis collectivement.

« On a refait un règlement intérieur qui cadre notre temps d’absence, etc., pour que ce soit bien équilibré. Et voilà ! Si l’on est absent, on rattrape ou, en tout cas, on a un nombre de congés payés qui est pareil pour tout le monde et des congés de formation… On a recréé une espèce de modèle propre à nous » (Entretien avec Marion B., médecin généraliste libérale, Agapanthes, 30-40 ans).

30Aux Agapanthes, l’accord collectif prévoit en outre une prise en charge des jours de carence en cas d’arrêt maladie. La répartition des rémunérations permet également de lisser des écarts liés à l’entrée récente dans la profession. Les jeunes médecins s’installant bénéficient alors d’une rémunération fixe, permettant une sécurité de revenu le temps de constituer leur patientèle. Le forfait favorise des conditions de travail quasi-salariales, gommant de plus les différences de rémunération liées à l’ancienneté et à la création de la patientèle. Les médecins généralistes restent pourtant libéraux et libérales, conservant un statut socialement valorisant (Bessy, 2010) et un niveau de rémunération équivalent.

31Les médecins généralistes formalisent des plages de consultation courtes (pour la patientèle aiguë) et des plages de consultation longues (pour la patientèle malade chronique, âgée, la gynécologie ou la pédiatrie). Les plannings incluent également des temps de coordination et de travail administratif. La prise en compte de ces temps de travail les valorise symboliquement, sans augmenter les rémunérations des médecins généralistes. Pourtant, certaines tâches restent non quantifiées et débordent largement des plages horaires consacrées :

« Le temps administratif, ça peut être plein de choses. Ça peut être de classer tes biologies, de rappeler des patients par rapport à des résultats, d’orienter des patients dans des services, de classer tes courriers […]. Moi, globalement je n’arrive pas à le faire sur mes plages bleues [celles prévues pour ces tâches dans le planning], donc je reste facilement une heure en plus le soir. Et ça m’arrive très régulièrement de travailler sur mes jours off […], quasiment une demi-journée, voire deux demi-journées en plus […]. Ça a été discuté au sein de la maison de santé, de savoir si on rémunère ça ou pas. Moi, je n’étais pas trop pour, parce qu’on travaille tous en dehors, alors à des degrés qui sont variables. C’était difficilement estimable en fait, et moi ça me semblait un peu compliqué de payer ces heures-là. Moi je ne veux pas être payée plus que les autres parce que je mets plus de temps à le faire » (Entretien avec Coralie D., médecin généraliste, Agapanthes, 30-40 ans).

32Le passage au forfait ne prend pas pleinement en compte ces temps de travail ni ne les quantifie. Si ces médecins généralistes revendiquent une meilleure appréciation de leur temps de travail, ils et elles s’inscrivent cependant dans une logique de productivité où le temps passé à réaliser ces tâches dépendrait de leurs performances, et non pas d’éléments extérieurs (une installation récente avec de nombreux nouveaux dossiers de patientèle, une patientèle demandant davantage de coordination, etc.).

33Par ailleurs, la définition de la valeur du temps de travail est différente selon les maisons de santé : égalitaire aux Camélias, pondérée selon la productivité aux Agapanthes. Aux Camélias, les médecins généralistes ont une rémunération strictement égale, lissant des écarts dans les pratiques professionnelles, dans un collectif où celles-ci ne sont pas conformes aux normes de genre. Ainsi, deux médecins généralistes hommes plus expérimentés ont des pratiques de consultation longue (30 à 40 minutes). Rémunérés individuellement à l’acte, ils auraient été moins bien payés du fait de ces pratiques moins productives. La mise en commun des rémunérations, puis le passage au forfait, revalorisent leurs pratiques.

« Chaque année on discutait ; moi, je faisais quand même finalement moins d’actes que Sophie, parce que j’ai un travail qui est un peu plus lent qu’elle, et Sophie disait : “Mais moi, je vois bien qu’en fait, tu compenses […], tu vois peut-être moins de gens, mais tu passes plus de temps en consultation sur certains cas, que moi je ne pourrais pas gérer” » (Entretien avec Éric H., médecin généraliste, Camélias, 40-50 ans).

34Ces deux médecins généralistes hommes prennent en charge une patientèle jugée complexe et donnent de la valeur à leurs savoirs techniques. Comme dans le cas de la répartition de l’argent entre professionnelles libérales, une logique de division du travail de soin est avancée, justifiant une rémunération égale malgré les différences de pratique.

  • 10 L’enquête n’a pas permis de connaître le poids exact de la productivité dans le calcul de ces rémun (...)

35Ce raisonnement contraste avec celui mis en œuvre aux Agapanthes, où la rémunération dépend à la fois du temps de travail et de la productivité des médecins. Dans le cadre de l’expérimentation, les médecins généralistes continuent à comptabiliser le nombre d’actes produits. Gregory D., qui s’occupe de la gestion, s’appuie sur ces documents pour établir une pondération des rémunérations selon la productivité10 :

« J’ai fait un tableur Excel et puis on a fait un système […] avec une base qui était qu’on doit gagner autant qu’en 2019, puisque c’est notre année de référence. J’ai fait une espèce de tableur qui répartit le forfait en fonction d’une notion de productivité au sens large du terme » (Entretien avec Gregory D., médecin généraliste, Agapanthes, 50-60 ans).

36La répartition au forfait maintient les écarts à l’acte existants, marqués par le genre. Dans ce collectif comportant en 2021 cinq médecins généralistes (deux hommes et trois femmes), les hommes ont une rémunération annuelle brute autour de 100 000 euros, celle des femmes s’échelonnant entre 60 000 et 80 000 euros. Seule une des médecins travaille à ce moment-là trois jours par semaine, les quatre autres médecins ayant un temps de travail équivalent. Ce partage des rémunérations dévalorise l’exercice de consultations plus longues dans un collectif où la division du travail médical est genrée : les deux hommes assurent davantage la permanence des soins (et donc des actes courts et plus rémunérateurs), là où les femmes réalisent des consultations longues, pour une patientèle considérée comme complexe mais également pour des consultations gynécologiques et pédiatriques. Si aux Camélias, les consultations longues sont analysées comme le résultat d’une répartition entre médecins des différents types de patientèle (certains médecins hommes prenant en charge des cas supposés plus complexes), aux Agapanthes les médecins justifient ces différences par des préférences personnelles, qui n’apportent rien au collectif.

« Moi ce que j’aimerais aujourd’hui, dans le cabinet, c’est que l’on gagne tous pareil. Mais je suis un peu utopiste ! […] Aujourd’hui, je pense que l’on n’est pas prêts à gagner tous le même salaire et qu’il y ait des gens qui voient plus de patients. Ils se sentiraient… Et moi, je me sentirais peut-être aussi mal à l’aise par rapport à eux […]. C’est moi qui travaille le moins… Enfin, qui vois le moins de patients par jour » (Entretien avec Valérie M., médecin généraliste, Agapanthes, 50-60 ans).

37Ces pratiques apparaissent, y compris pour les médecins généralistes concernées, comme une charge qu’elles feraient peser sur le collectif si la rémunération était égalitaire : la logique de répartition des rémunérations est alors une logique marchande (Nouguez et Benoît, 2017), qui prend comme référence le paiement à l’acte pour estimer la valeur du travail réalisé, alors que le temps de travail est le même. De plus, ces femmes médecins revendiquent un rapport différencié à leur pratique, où elles font passer les besoins de leur patientèle ainsi que leurs habitudes de travail avant leurs intérêts financiers (Baudelot et Serre, 2006 ; Lapeyre, 2003), mais n’attendent pas du collectif de supporter ces choix. Ces inégalités de genre sont invisibilisées, alors que les hiérarchies professionnelles sont plus largement questionnées dans un contexte où les médecins se considèrent égales et égaux.

2.2. Entre médecins et infirmières libérales, le retour de la valeur marchande

38La mise en place du forfait est également l’objet de discussions interprofessionnelles, entre médecins généralistes et infirmières libérales. En effet, en 2018 le forfait PEPS était conçu comme un forfait pluriprofessionnel, incluant les infirmières, mais il n’a factuellement jamais été mis en place en tant que tel. À partir de 2021, c’est un forfait uniquement pour les médecins qui a été expérimenté, aux Agapanthes et aux Camélias. Ici sont analysés les débats que la perspective de sa mise en place a suscités dans des collectifs qui se sont ensuite retirés de l’expérimentation. Ce forfait pluriprofessionnel aurait dû remplacer le paiement à l’acte à la fois pour les médecins et pour les infirmières libérales. En prévision de cette transformation, les professionnelles cherchaient à estimer la valeur du travail de chaque profession, dans le but de déléguer certaines tâches médicales aux infirmières libérales. Cette perspective a suscité des discussions : faut-il valoriser le travail des infirmières libérales à égalité avec celui des médecins ? Une même tâche a-t-elle la même valeur selon qu’un médecin ou une infirmière la réalise ?

39Dans la maison de santé de Grézilhac, dont Catherine M., infirmière libérale, est la présidente, le principe d’une rémunération égalitaire pour les temps collectifs est acté lors de la création de l’organisation. En février 2020, j’observe une réunion entre les tutelles de la CNAM et du ministère de la Santé et Catherine M. Cette dernière leur demande conseil à propos du partage du forfait dans la maison de santé :

Catherine M. explique aux membres de l’équipe nationale que les médecins ont « freiné » la mise en place du forfait à cause du partage des rémunérations. Elle détaille : « Nous, la philosophie de la maison de santé, c’est qu’on partage les actes sur le nombre de participants à parts égales. Mais pour la mise en place de PEPS, sur du libéral, c’est beaucoup plus compliqué ». La chargée de mission rétorque qu’il existe des maisons de santé qui pratiquent le partage d’honoraires. Catherine M. ironise : « entre médecins, je l’entends bien, les loups ne se mangent pas entre eux, mais là on a une autre catégorie [les infirmières] derrière ! » (Observation de la réunion entre tutelles et maison de santé de Grézilhac, octobre 2021).

40Les infirmières souhaiteraient étendre une rémunération égalitaire au travail qui dépasse le cadre des temps collectifs. Elles prendraient alors en charge des actes cliniques auparavant effectués par les médecins, pour une rémunération égale puisqu’elles réalisent le même travail. Les médecins refusent cette égalité de rémunération pour des tâches qui concernent le soin, leur cœur de métier. Mettant en tension à la fois la répartition du travail de soin et celle des rémunérations, le forfait PEPS menace le collectif :

« C’était une expérimentation. […] Si ça nous plaît on reste et on va plus loin, et si ça ne nous plaît pas […] on retire nos billes, parce qu’il ne faut pas fragiliser le groupe » (Entretien avec Catherine M., infirmière libérale, Grézilhac, 50-60 ans).

41Cette difficulté à se répartir l’argent n’est pas marginale. Dans les seize maisons de santé qui ont débuté l’expérimentation PEPS, treize l’ont arrêtée en cours de route.

« Le leader de la maison de santé […] a vite senti qu’il n’avait pas la posture ni l’autorité pour imposer à ses collègues une distribution d’honoraires […]. Il a vu que cela allait faire exploser l’équipe » (Entretien avec Jean L., médecin libéral, Chavelan, 50-60 ans).

42Quitter l’expérimentation apparaît alors comme la seule solution pour conserver le collectif de travail, devant l’impossibilité de trouver un compromis sur la répartition des rémunérations.

3. Le salariat pour éluder des écarts pérennes de rémunération

43Le salariat en maison de santé forme un contrepoint intéressant aux processus d’évaluation des rémunérations concernant les professionnelles libérales. Le contenu du travail salarié est plus souple et plus flou, non défini par un ensemble précis de tâches dont découle la rémunération. Alors que le recours au salariat devient commun pour le personnel administratif des maisons de santé avec la croissance des financements publics complémentaires, l’évaluation des salaires est souvent peu discutée par les professionnelles libérales devenues employeuses. Le cas de deux groupes professionnels fortement féminisés, les infirmières salariées en soins primaires et les secrétaires médicales, éclaire des dynamiques de hiérarchies professionnelles entremêlées de rapports de genre. Je compare ici des professionnelles de santé jusqu’à présent rarement salariées, les infirmières, avec des professionnelles dominées dans les hiérarchies professionnelles et traditionnellement employées par les médecins, les secrétaires. La mise en place d’une organisation plus égalitaire au sein de la maison de santé et l’accroissement des financements publics participent-ils à revaloriser ces groupes professionnels ?

3.1. Salarier des infirmières sans y mettre de sa poche

44Les infirmières en soins primaires sont un segment professionnel en pleine mutation. Traditionnellement, ces infirmières ont un travail majoritairement libéral, caractérisé par des soins réalisés à domicile (Feyfant, 2016 ; Douguet et Vilbrod, 2018). Ces dernières années ont cependant été marquées par la croissance de nouveaux modes d’exercice infirmier salarié, dont certains sont formalisés au niveau national. Ainsi, depuis 2012, l’association Asalée salarie à l’échelle nationale des infirmières pour la réalisation de tâches de santé publique, comme le développement de l’éducation thérapeutique, le suivi d’une patientèle atteinte de maladie chronique, ou encore la réalisation de certains actes techniques. Ces infirmières sont réparties dans des maisons de santé ou des cabinets pluriprofessionnels dans tout le territoire français. Les infirmières peuvent également être formées en pratique avancée, comme expliqué précédemment, et effectuer leurs nouvelles tâches dans le cadre libéral ou dans le cadre de leur travail salarié à l’association Asalée. Enfin, dans le cadre expérimental, des maisons de santé peuvent décider de salarier des infirmières et de définir localement leur faisceau de tâches, comme aux Agapanthes où l’infirmière dite « de parcours » réalise des tâches de prévention, de médiation en santé et de coordination de la patientèle. On retrouve ces différents profils au sein des organisations enquêtées (tableau 3).

Tableau 3. Infirmières salariées présentes dans les différentes maisons de santé enquêtées

 

Sureaux

Agapanthes

Camélias

Infirmière de l’association Asalée

3

2

1

Infirmière en pratique avancée salariée

1

1

0

Infirmière salariée de la maison de santé

0

1

0

45La rémunération de ces infirmières fait l’objet de peu de discussions collectives. L’association Asalée permet d’ailleurs de décharger les maisons de santé de la gestion des relations entre employeur et employées. Cette association est peu présente dans le quotidien des infirmières :

« Asalée a une hiérarchie un peu compliquée quand même […]. On n’a pas vraiment affaire à l’association, sauf en cas de gros problème » (Entretien avec Véronique F., infirmière salariée de l’association Asalée, Camélias, 50-60 ans).

46Leur salaire, plus faible que ce qu’elles gagnaient en libéral, est alors défini par des grilles nationales. Les infirmières de l’association Asalée sont rémunérées environ 2 000 euros nets mensuels, tandis qu’en libéral elles gagnent autour de 3 600 euros nets mensuels (Bellamy et Frechou, 2010). Cette perte est cependant acceptée en vertu des avantages octroyés par le salariat, mais aussi de la comparaison avec les salaires à l’hôpital où ces infirmières ont exercé en début de carrière :

« Je trouve que le salaire est assez correct pour un temps plein. Je trouve que je suis mieux payée depuis que je suis à Asalée que je ne l’étais en tant qu’infirmière en soins intensifs ou quoi que ce soit à la clinique. Et on n’a pas les mêmes responsabilités [qu’à l’hôpital], quand même ! » (Entretien avec Laurence V., infirmière libérale et salariée de l’association Asalée, Agapanthes, 40-50 ans).

47Au regard des conditions de travail, les infirmières reconnaissent une justesse marchande à ces salaires. Pour les infirmières rémunérées par les maisons de santé, la rémunération dépend de l’allocation de financements publics complémentaires. Elle est également inférieure aux rémunérations en libéral.

« En fait, à la base, on avait mis un salaire pas trop élevé parce qu’on ne savait pas du tout ce qui allait se passer [avec les financements]. L’idée, c’était juste d’avoir de quoi vivre, voilà » (Entretien avec Annabelle G., infirmière salariée des Agapanthes, 30-40 ans).

48Leurs salaires et leurs temps de travail sont définis avant tout selon les financements publics reçus, ce modèle n’engageant pas les médecins généralistes dans le financement de ces postes. Bien que le travail des infirmières contribue à alléger celui des médecins, ces dernier·es ne se considèrent pas comme leurs employeurs ou leurs employeuses. Les infirmières salariées sont ainsi incluses dans l’organisation égalitaire. D’ailleurs, quand elles sont salariées de la maison de santé, il arrive qu’elles soient également leurs propres employeuses, en étant associées à la société qui regroupe les professionnelles de santé :

« C’est un peu foireux parce que je suis employeur des secrétaires et de moi-même […]. C’est plus horizontal » (Entretien avec Annabelle G., infirmière salariée, Agapanthes, 30-40 ans).

49Les infirmières salariées ne sont cependant pas considérées par les professionnelles libérales comme relevant du partage des rémunérations. Les médecins considèrent les faibles rémunérations des infirmières comme extérieures à leur volonté, dépendant uniquement des décisions prises au niveau national. Ce raisonnement leur permet également d’éviter les débats collectifs. Pourtant, quelques infirmières parviennent à négocier localement leurs rémunérations.

50D’une part, les infirmières valorisent leur travail en dehors du salariat, en conservant un exercice libéral plus lucratif, ou en ayant des activités complémentaires fragmentées. Aux Agapanthes, Annabelle G. compense sa faible rémunération par une multiactivité : elle réalise ponctuellement des audits de contrats locaux de santé pour un cabinet de conseil, est formatrice pour une école de santé publique, « facilitatrice » pour la fédération régionale des maisons de santé et coordinatrice dans deux autres maisons de santé.

51D’autre part, ces activités extérieures permettent aux infirmières de valoriser en interne leurs rémunérations. Ainsi, en augmentant son temps de travail salarié (de 60 % à 80 %), Annabelle G. négocie une augmentation relative à la perte financière liée à l’arrêt de ses activités complémentaires.

« Je bossais pour un cabinet de conseil avant, très occasionnellement, mais financièrement c’était quand même assez lucratif […]. Et donc je leur ai dit : “Si j’augmente mon temps de travail […], je vais devoir lâcher des trucs” […]. Là, ça devenait vraiment mon activité principale, et donc ça changeait évidemment mon plan financier » (Entretien avec Annabelle G., infirmière de parcours salariée, Agapanthes, 30-40 ans).

  • 11 En 2021, l’association Asalée ne valorisait pas financièrement l’obtention d’un diplôme en pratique (...)

52La négociation de cette augmentation de salaire ne se situe pas dans le principe d’une recherche d’égalité entre infirmières et médecins, mais dans celui d’une justesse marchande. De même, Anne M., embauchée comme infirmière par l’association Asalée mais diplômée en pratique avancée, a obtenu une valorisation de sa rémunération par les médecins : une rétrocession d’honoraires à hauteur de 1 400 euros bruts mensuels afin de valoriser son diplôme11. Encore une fois, cette augmentation se fait davantage en suivant une logique de justesse marchande que par une recherche d’égalité.

53Par ailleurs, les infirmières de soins primaires salariées offrent un cas contrasté par rapport aux médecins libéraux de PEPS en matière de porosité des statuts salariés et libéraux. En effet, les infirmières salariées cumulent les deux statuts, mais dans leur cas l’enjeu est avant tout de garantir un certain niveau de rémunération. Le travail indépendant leur permet ainsi de compenser la faible valorisation de leur travail salarié (Abdelnour, 2017).

3.2. Les secrétaires médicales, cas limite de l’égalité

54Les secrétaires médicales sont peu diplômées, largement féminisées et elles sont le plus souvent employées collectivement par les médecins généralistes, les autres professionnelles paramédicales réalisant en majorité elles-mêmes les tâches de secrétariat afférentes à leur pratique (Bouchayer, 2010).

55Les travaux sociologiques sur les soins primaires se sont peu intéressés au groupe professionnel des secrétaires, et Christelle Avril (2019) souligne plus généralement le nombre réduit de travaux sur ces professionnelles depuis les années 1990, montrant dans le cas de grandes bureaucraties que le travail des secrétaires s’inscrit dans des « rapports domestiques » où leur carrière dépend grandement de relations personnalisées de subordination. Qu’en est-il dans le cas des maisons de santé ? La volonté d’égalité entre groupes professionnels participe-t-elle à atténuer la subordination de ces professionnelles ?

  • 12 Cette appellation est pour partie une revalorisation symbolique du poste de secrétariat médical, et (...)

56Dans leur démarche de réflexivité, les médecins généralistes questionnent la place des secrétaires médicales, qu’ils et elles identifient comme une limite à l’égalité souhaitée. Aux Camélias, elles sont présentées comme faisant partie de l’équipe soignante et systématiquement conviées aux réunions. Cette revalorisation symbolique transparaît également dans le nom d’« accueillante » attribué à leur poste12. Aux Sureaux et aux Agapanthes, elles sont moins incluses dans les dynamiques collectives, mais cela reste sujet à discussion pour les médecins. J’observe une réunion aux Sureaux où les médecins débattent de la place des secrétaires en leur absence :

Alors qu’un kinésithérapeute parle de l’organisation des réunions de concertation pluriprofessionnelles, Aurélie B., médecin généraliste, intervient : « Ça fait des années que dans nos réunions il y a un grand absent, ce sont les secrétaires médicales. Elles ne sont pas conviées parce que ce sont les employées des médecins. C’est une profession de l’équipe de soin qui n’est jamais associée à nos discussions, mais ce sont des gens qui sont centraux dans la plaque tournante autour de quelqu’un [dans la coordination de la patientèle] ». Suite à cette remarque, Alison C., médecin généraliste, proteste : « C’est infaisable ! C’est irréaliste, on ne peut pas laisser le standard sans secrétariat ». Ce à quoi Jacques R., médecin généraliste, répond : « Je pense qu’une secrétaire a sa place ici, ça fait partie de son travail. On a convié Marie [la secrétaire médicale de son cabinet] deux trois fois ici pour qu’elle connaisse, on a considéré que ça faisait partie de son travail » (Observation de la réunion à la maison de santé des Sureaux, janvier 2023).

57Les secrétaires occupent une place ambiguë dans le collectif, où les médecins généralistes essaient de les inclure sans y parvenir, échouant à considérer les temps collectifs dans les temps de travail de leurs secrétaires. De plus, les discussions se font entre médecins généralistes, en l’absence des concernées.

58Cependant, le travail des secrétaires évolue au sein des maisons de santé. Tout d’abord, elles prennent une part croissante au travail administratif et de coordination de la structure. Aux Agapanthes, Christelle R. réalise la comptabilité de l’organisation, tâche pour laquelle elle est rémunérée par les financements issus de la contractualisation en maison de santé, et non pas par les médecins généralistes. Aux Camélias, Sonia A. a d’abord été embauchée comme secrétaire avant de prendre la fonction de coordinatrice, comme c’est le cas de nombreuses coordinatrices (Schweyer, 2019). Dans ces cas, le changement de métier entraîne souvent une revalorisation économique.

59Ensuite, les secrétaires sont davantage impliquées dans le travail de soin, se voyant confier des tâches de prévention : faire des rappels de prévention, rédiger des flyers, participer à l’animation d’ateliers ou informer les patient·es à l’accueil. Elles apprécient ces tâches qui les extraient d’une posture de service. Laura B. a par exemple été formée par les sages-femmes à l’accueil des patientes venues faire une interruption volontaire de grossesse :

« Au niveau des sages-femmes on a appris plein de choses […], c’est un super projet. C’est nous qui allons réceptionner l’appel, accompagner la patiente, calculer ses dates de règles, envoyer les prescriptions, fixer les échos […]. Ce travail-là, ça change d’un cabinet lambda où ce n’est que de la prise de rendez-vous » (Entretien avec Laura B., secrétaire salariée, Camélias, 20-30 ans).

  • 13 Créée par arrêté en 2019, la fonction d’« assistant médical » renvoie à un faisceau de tâches jurid (...)

60Ces évolutions leur apportent des rétributions symboliques, les intégrant au travail de soin, mais elles s’accompagnent rarement de rétributions financières. Les médecins généralistes paraissent embarrassé·es par les processus d’évaluation des rémunérations salariales. Les salaires sont déterminés à l’aide de conventions nationales ou de grilles diffusées par les syndicats médicaux, et discutés entre médecins employeurs ou employeuses, en l’absence des secrétaires. Aux Sureaux, les médecins généralistes ont demandé à leur coordinateur salarié de les aider à constituer un groupement employeur afin de salarier à l’échelle de l’organisation les secrétaires employées jusqu’alors par chaque cabinet. Dans une réunion où ils évoquent cette possibilité, le coordinateur demande aux médecins généralistes comment les rémunérations des secrétaires, en formation pour devenir assistantes médicales, sont fixées13. Son objectif est d’uniformiser leurs rémunérations.

Le premier médecin, Julien R., explique qu’il paye sa première secrétaire 1950 euros bruts, et la seconde 1850 euros bruts, car elle a moins d’ancienneté et moins de diplômes. Elles sont en train de se former pour devenir assistantes médicales et accroître leur faisceau de tâches. Le coordinateur lui demande s’il compte revaloriser leur salaire après la formation, Julien R. répond : « alors j’ai de la chance, parce qu’elles sont riches, de par leur mari, donc elles ne demandent pas beaucoup ». Un second médecin, Sébastien B., paye sa secrétaire 1520 euros nets [soit à peu près 1950 euros brut]. Il explique : « [pour fixer la rémunération,] j’ai fait au hasard ! Elle a dit oui, et voilà ! » (Observation de la réunion au sein de la maison de santé des Sureaux, janvier 2023).

  • 14 « Les charges des médecins sont composées pour leur plus grande partie des cotisations sociales per (...)

61Ces médecins généralistes maintiennent des représentations de salaires féminins comme revenus d’appoint (Roy, 2019), alliant aux hiérarchies professionnelles des stéréotypes de genre. De plus, ils peinent à considérer le travail des secrétaires comme ayant une valeur propre, à évaluer. Les salaires des secrétaires font partie des charges professionnelles14 : une augmentation de leur rémunération est une baisse de celle des médecins généralistes. Les aides à l’embauche des assistantes médicales dont bénéficient les médecins généralistes sont utilisées ici pour les soulager de leur charge professionnelle (et donc, augmenter la rémunération des médecins généralistes), et non pour valoriser les nouvelles tâches réalisées par les secrétaires ou leur formation. Cette invisibilisation des processus d’évaluation des salaires des secrétaires contraste avec les débats sur les rémunérations libérales collectives, et ce d’autant plus que les secrétaires sont exclues des discussions concernant leurs rémunérations.

62Malgré cette absence de concertation, les secrétaires des Camélias et des Agapanthes réclament des revalorisations de leur travail en lien avec l’accroissement de leur faisceau de tâches. Aux Camélias, elles s’appuient sur un guide national de rémunération des coordinatrices. Elles classent leurs tâches selon plusieurs niveaux de coordination, espérant faire valoir le travail qu’elles réalisent au-delà du secrétariat médical. En 2022, lorsque je les revois, elles ont obtenu une augmentation de 3 %, liée à l’inflation et à la révision des conventions nationales davantage qu’à la valorisation locale de leur travail :

« En fait on n’était même pas au salaire minimal parce qu’il avait augmenté en juin d’avant, la convention avait changé, mais on ne le savait pas […]. Là on a eu l’augmentation inflation. Et on a eu la différence avec le salaire minimal » (Entretien avec Laura B., secrétaire salariée, Camélias, 20-30 ans).

63Malgré leurs mobilisations, la valorisation de leur rémunération reste peu questionnée par les médecins généralistes. L’observation suivante illustre les dynamiques différenciées qui sous-tendent la valorisation du travail des infirmières salariées et des secrétaires.

En décembre 2022, je présente mon enquête aux Agapanthes. J’aborde l’accroissement du faisceau de tâches de certaines professionnelles et l’absence de valorisation financière de celui-ci. Quand je parle des infirmières, Gregory, un des médecins généralistes, approuve mon constat à voix haute : « tout à fait, tout à fait ! ». En revanche, pour la rémunération des secrétaires, Gregory me répond : « on les a augmentées ! ». Annabelle, une des infirmières, le coupe : « Noémie a enquêté en novembre 2021, il n’y avait pas encore eu l’augmentation ». Gregory rétorque « en novembre 2021, elles étaient déjà BIEN payées. C’est vrai (en interpellant la secrétaire présente), Christelle, vous étiez déjà bien payées ! » Annabelle s’interpose à nouveau : « c’est facile de dire ça comme ça », tandis que j’ajoute « le but n’est pas de mettre Christelle en porte-à-faux » ! Christelle, de son côté, reste silencieuse (Observation de la réunion au sein de la maison de santé des Agapanthes, décembre 2022).

64Les secrétaires ont en fait obtenu en 2022 une augmentation de 3 % liée à l’inflation, comme aux Camélias. Bien qu’Annabelle, infirmière salariée, soit membre de la société qui emploie les secrétaires, les décisions semblent être principalement prises par les médecins. Ainsi, alors que les infirmières salariées sont considérées comme trop peu payées mais dépendantes des décisions nationales, les secrétaires, s’intégrant aux charges professionnelles, sont estimées par les médecins justement rémunérées. Ces représentations s’appuient dans les deux cas sur des logiques de justesse marchande, les valeurs d’égalité n’entrant en jeu que dans la rémunération des professionnelles libérales. Les dynamiques de genre et de hiérarchies sociales qui sous-tendent les rémunérations des salariées sont invisibilisées par le recours à la rhétorique égalitaire, qui rend paradoxalement difficile leur remise en cause par les concernées et leur prise en charge collective.

4. Conclusion

65Contribuant à la sociologie des rémunérations et des dynamiques collectives au travail, cette recherche a démontré au travers de l’analyse du partage de financement public la coexistence de redistributions égalitaires entre professions libérales et de hiérarchies professionnelles, d’inégalités de genre et d’inégalités de revenus dans les maisons de santé. Dans une première partie, j’ai mis en évidence qu’une rémunération à barème égal permet aux professionnelles de santé libérales de matérialiser une égalité entre groupes professionnels tant dans le travail pluriprofessionnel de soin que dans l’organisation même des maisons de santé. Dans une deuxième partie, j’ai montré que le forfait collectif PEPS permet aux médecins généralistes d’obtenir des conditions de travail quasiment salariales, mais qu’il n’efface pas toujours les écarts de rémunération relevant de pratiques professionnelles liées au genre. Dans une troisième partie, j’ai mis en lumière qu’en dehors du travail pluriprofessionnel (réunions, actions de prévention communes, etc.), le travail effectué pour le collectif est peu valorisé et les hiérarchies professionnelles et de genre persistent, malgré des évolutions dans la division du travail.

66Cette enquête s’inscrit dans la perspective développée par Sophie Bernard (2020a) sur les modes de rémunération comme révélateur analytique de transformations du travail, en montrant l’intérêt de pister l’usage de financements publics pour analyser les relations entre groupes professionnels en soins primaires. Trois apports transversaux peuvent être ici soulignés.

67En premier lieu, cet article atteste l’existence de reconfigurations des hiérarchies au sein des maisons de santé. La répartition de l’argent entre professionnelles libérales rend tangible une volonté d’égalité entre groupes professionnels. Bien que marginales, ces rémunérations contribuent à construire le collectif en engageant les différents groupes professionnels dans la coopération, comme observé par Anne-Catherine Wagner (2020) dans le cas de coopératives de production. Cependant, cette volonté d’égalité ne suffit pas à aplanir les hiérarchies professionnelles, qui persistent dans le travail de soin. Une lecture binaire — puisqu’il y a un maintien des hiérarchies, c’est que l’égalité des temps collectifs n’est qu’une façade — me semble rapide. Les maisons de santé apparaissent comme des espaces d’hétérarchies (Stark, 1990), c’est-à-dire des organisations où cohabitent plusieurs systèmes de valeurs différents. Dans les temps collectifs interprofessionnels, les rapports hiérarchiques entre groupes professionnels et les rapports de genre sont euphémisés au profit d’un collectif uni. Dans le travail de soin en revanche, des hiérarchies se jouent entre groupes professionnels, aussi bien entre hommes et femmes qu’entre femmes — mais cette analyse demanderait à être affinée afin de saisir si les hiérarchies professionnelles se manifestent de la même manière selon le genre des médecins. De plus, au sein de la profession médicale, la division du travail médical peut participer à renforcer les inégalités de genre.

68Ainsi, alors que d’un côté les temps collectifs égalitaires sont valorisés par les professionnelles libérales et font l’objet de nombreux débats, de l’autre côté le maintien de fortes hiérarchies, y compris dans les rémunérations, est passé sous silence. Cet article permet de questionner le tabou qui entoure l’argent (Blic et Lazarus, 2007) et les conditions de sa levée. Le partage de l’argent est collectivement débattu lorsque certaines professionnelles opposent des justifications audibles à la répartition antérieure (Boltanski et Esquerre, 2016). En revanche, les inégales rémunérations entre hommes et femmes ne sont pas abordées au sein des collectifs de médecins généralistes. Si la rémunération des secrétaires est collectivement discutée entre médecins, cela se fait en l’absence de ces salariées. Le partage de financements collectifs, fortement débattu dans des espaces interprofessionnels marginaux, participe à invisibiliser un maintien local de hiérarchies professionnelles et de genre. L’hétérarchie des maisons de santé permet aux médecins généralistes de légitimer leur position centrale dans l’organisation du travail. L’enquête, menée dans des maisons particulièrement réformatrices et désireuses de développer une égalité professionnelle, met également en lumière les limites de ces transformations.

69Enfin, le cas des maisons de santé permet d’illustrer la porosité entre statut salarié et statut libéral (Bessy, 2010 ; Abdelnour, 2017 ; Bernard, 2020b). En bénéficiant d’un forfait collectif, les médecins libéraux développent des modes de collectivisation qui leur permettent, sans perdre les avantages de leur statut, de lutter contre certaines incertitudes : annualisation de la rémunération, prise en charge collective des arrêts maladie, mutualisation des risques financiers, etc. Ils jouent alors de la porosité des statuts pour accumuler des avantages — une rémunération élevée liée à l’exercice libéral assortie du confort d’une rémunération stable lié à la collectivisation des rémunérations. De l’autre côté, le travail infirmier évolue vers davantage de salariat en soins primaires, mais offre des rémunérations limitées. Pour compléter leur revenu salarial, les infirmières multiplient les activités indépendantes en dehors de leur travail salarié, comme cela avait été constaté dans le cas de travailleurs auto-entrepreneurs (Abdelnour, 2017).

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Notes

1 Cet article utilise les normes d’écriture inclusive proposées par la revue Sociologie du travail mais, lorsqu’ils sont féminisés à plus de 70 %, les groupes sociaux sont genrés uniquement au féminin, à des fins de simplification. Ainsi les médecins sont désigné·es de façon mixte, mais l’ensemble des professionnelles et du personnel des maisons de santé, incluant les médecins, est désigné au féminin au vu de la féminisation importante de ces groupes professionnels.

2 Les noms de personnes et de lieux utilisés dans cet article sont fictifs.

3 Les soins primaires, aussi appelés soins de premier recours, sont dispensés par les professionnelles de santé consultées en première intention (médecins généralistes, infirmières, kinésithérapeutes, etc.).

4 43 % des médecins généralistes exerçant en groupe pluriprofessionnel sont des femmes, contre seulement 29 % pour les médecins exerçant seul·es (Biais et al., 2022).

5 Ce dispositif est inscrit dans l’article 51 de la Loi de financement de la Sécurité sociale de 2017.

6 Pour les médecins exerçant dans une maison de santé contractualisée, le paiement à l’acte représente 71,3 % de leur rémunération (CNAM, 2021).

7 Cette étude qui date de 2008 a l’avantage de comparer des revenus nets, obtenus en déduisant notamment les rétrocessions d’honoraires, qui interviennent principalement en cas de remplacement des professionnelles de santé, et les charges, qui représentent une part importante des rémunérations brutes pour les professions libérales. J’ai préféré mobiliser ces données plus anciennes que celles d’études plus récentes, comme celle de Dixte et Vergier (2022), qui informent sur la rémunération brute des médecins en 2019 sans comparer différents groupes professionnels et sans renseigner les variations de genre au sein de la profession. Ces revenus ne correspondent pas à une comparaison en équivalent temps plein.

8 Depuis 2019, les infirmières peuvent également obtenir un diplôme en pratique avancée (niveau master 2) suite à une reprise d’études, incluant dans leur juridiction professionnelle la réalisation de consultations de suivi d’une patientèle atteinte de maladie chronique ou encore la coordination de la patientèle (Divay et Jovic, 2022 ; Luan et Fournier, 2023).

9 Ce sont des congés payés par le collectif, sans système de cotisation sociale.

10 L’enquête n’a pas permis de connaître le poids exact de la productivité dans le calcul de ces rémunérations, mais la pérennité des écarts entre les rémunérations des médecins selon le genre (au moins 20 000 euros brut annuels pour un temps de travail équivalent) laisse à penser qu’il est important.

11 En 2021, l’association Asalée ne valorisait pas financièrement l’obtention d’un diplôme en pratique avancée.

12 Cette appellation est pour partie une revalorisation symbolique du poste de secrétariat médical, et pour partie liée à l’origine belge de certain·es médecins des Camélias, ce qualificatif étant courant dans les maisons médicales belges.

13 Créée par arrêté en 2019, la fonction d’« assistant médical » renvoie à un faisceau de tâches juridiquement flou, allant du secrétariat à la participation aux consultations médicales, et a pour but de réduire la durée des consultations médicales. Les médecins peuvent bénéficier d’aides à l’embauche à titre personnel, allant de 10 000 à 36 000 euros et soumises à des conditions d’augmentation de leur patientèle.

14 « Les charges des médecins sont composées pour leur plus grande partie des cotisations sociales personnelles, des frais de personnel, des loyers, des travaux, fournitures et services extérieurs, des frais de gestion, des frais de déplacement et des impôts et taxes sur l’activité » (Audric, 2001, p. 2).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Noémie Morize, « Les bons comptes ne font pas l’égalité. Le partage des rémunérations en maisons de santé »Sociologie du travail [En ligne], Vol. 66 - n° 2 | Avril - Juin 2024, mis en ligne le 15 mai 2024, consulté le 25 juin 2024. URL : http://0-journals-openedition-org.catalogue.libraries.london.ac.uk/sdt/45823 ; DOI : https://0-doi-org.catalogue.libraries.london.ac.uk/10.4000/11o4u

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Auteur

Noémie Morize

Centre de sociologie des organisations (CSO), UMR 7116 CNRS et Sciences Po
Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES)
21-23 rue des Ardennes, 75019 Paris, France
noemie.morize[at]sciencespo.fr

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