2On propose ici d’analyser l’interaction des connaissances avec l’action publique, dans le champ précis de la santé mentale, sachant que l’actuel processus de territorialisation de la santé mentale a des dimensions à la fois politiques, administratives et sociétales, et fait effectivement évoluer le domaine des connaissances pensées comme légitimes pour concevoir et réguler cette action publique. Cette étude nous mènera à prendre en compte aussi bien l’impact des connaissances scientifiques reconnues que celui de connaissances profanes, informelles, ou traditionnelles. La politique de santé mentale se prête particulièrement bien à de telles interrogations, vu l’abondance des débats publics actuels et des contradictions qui la traversent, l’imminence de réformes importantes, la diversité et la conflictualité des types de connaissances en jeu.

3L’objet de l’article sera donc l’étude des transformations du champ de la santé mentale par une identification du lien entre connaissance et décision. Pour ce faire, on proposera d’abord quelques considérations méthodologiques et épistémologiques, puis on passera en revue les grandes étapes de l’évolution du « secteur psychiatrique » et on cartographiera les acteurs de changement. L’analyse mènera simultanément le décryptage de la territorialisation de la politique de santé mentale déjà étudiée par Biarez (2004), Massé, Vigneron (2006), Kervasdoué (2007), mais qui a connu des développements récents avec la mise en place des ARH (agences régionales d’hospitalisation), puis des futures ARS (agences régionales de santé) et les travaux de la commission Couty (2009) et celui des connaissances mobilisées et mises en œuvre dans et pour cette territorialisation. On poursuivra, dans un troisième temps, en mettant en exergue les contenus de connaissances légitimes pour réguler l’action publique en santé mentale (et corrélativement les groupes d’acteurs sociaux qui les promeuvent et utilisent. Enfin, dans quatrième partie, on proposera des hypothèses sur le changement du régime français de connaissances légitimes et donc structurantes de l’action publique.

Penser les relations entre connaissances et action publique

Éviter l’artefact d’un rapport linéaire et exclusif entre connaissances et politiques

5Le problème épistémologique que pose une recherche sur l’usage des connaissances dans l’action publique est le risque de l’artefact conduisant à envisager principalement la connaissance comme une ressource de la décision politique et de l’économie, à penser l’action publique comme procédant essentiellement de l’état des connaissances. La question pratique serait alors surtout de rationaliser les relations de travail entre producteurs de connaissance et producteurs de décisions politiques (étatiques ou non). De connaître ce qui peut faire obstacle à l’efficacité de telles relations et à l’efficacité des connaissances proprement dites. Il s’agirait parallèlement, dans un souci de « bonne gouvernance », d’identifier les connaissances qui, mises à la disposition des usagers et citoyens, se révèleraient utiles pour mieux les associer à la décision et limiter la responsabilité du politique, étant entendu que l’on serait dans un contexte où les décideurs auraient de plus en plus à gérer l’incertitude (Callon, Barthe, Lascoumes, 2001).

7Autre raison d’élargir la focale d’analyse : la prise en compte de l’idéologie, des intérêts et des relations de pouvoir dans la décision politique. Cette dernière ne peut être en effet détachée du champ social, lequel informe également le champ de production des connaissances. De sorte que le champ de la production de connaissances et celui de la décision politique doivent être replacés dans celui, plus large du champ social. Autrement dit, le travail sur l’articulation entre connaissances et décisions propre à l’action publique exige de prendre en compte la totalité des champs et non seulement leur intersection, de tenir compte du rôle du champ social, sans techniciser et sur-rationaliser a priori ni la décision politique, ni la connaissance. On aboutit au schéma aide-mémoire de la figure 1.

8Dans le cercle 1 ou espace des décisions, les décisions hors intersection sont influencées, non par des connaissances, mais par des intérêts, des habitus, des idéologies, des valeurs, des « référentiels » (Müller, 2003). A l’intersection de ce cercle et du cercle 2, ou espace des connaissances de tous types, on rencontre 3 occurrences possibles : en partie A, les décisions sont effectivement éclairées par des connaissances formelles (les heureuses rencontres ou collaborations) ; tandis que la partie B révèle un « trou » des connaissances manquantes pour une décision éclairée ; et la partie C un « trou » des connaissances oubliées, méconnues, stigmatisées ou implicites. Quant aux flèches, elles symbolisent l’influence du champ social sur les connaissances, les décisions, les connaissances manquantes, les connaissances méconnues et les décisions influencées par la connaissance.

Accepter une pluralité épistémologique des connaissances prises en compte

12Dernière précaution méthodologique : il est difficile et artificiel de séparer chez un détenteur de connaissances, qu’il s’agisse d’un policy maker, d’un producteur académique ou d’un acteur local, d’un côté les connaissances concernant spécifiquement l’action publique étudiée, de l’autre le reste de ses connaissances. Il y aurait là, en effet, un découpage arbitraire et techniciste. Il semble au contraire pertinent de postuler, au moins à titre de principe méthodologique, une relative continuité de l’ensemble des connaissances d’un individu, fondée sur sa trajectoire (forme de logique, plus ou moins cohérente, plus ou moins clivée ou contradictoire, mais compréhensible). La carte des connaissances d’un décideur ne doit donc pas concerner uniquement les connaissances spécifiquement utiles pour l’objet empirique de la recherche, ni seulement ses connaissances rationalisées. Enfin, à côté des fils conducteurs de la territorialisation en santé mentale, on a également exploré auprès des acteurs-clés : i) les savoirs sur les orientations du soin en psychiatrie ou en santé mentale (cliniques, théoriques, administratifs …) ; ii) le rapport à l’évaluation (des services, des hôpitaux, des équipements, des professionnels) ; iii) les représentations du trouble psychique et du changement social.

13Résumons donc le cadre du travail présenté : les décisions politiques, qu’elles soient internationales, nationales ou subnationales, ne sont pas conçues comme prises seulement, voire même pas essentiellement, sur la base d’une mobilisation consciente de connaissances formalisées. Même si les connaissances y ont de plus en plus part, les décisions sont aussi grandement déterminées par des intérêts, des valeurs, des idéologies, des réseaux affinitaires. Néanmoins, il est pertinent de s’attacher à la thématique spécifique des connaissances : savoir quels types de connaissances (dans une acception plurielle) sont mobilisés dans la construction des actions publiques ; savoir comment, par qui et pourquoi, devrait permettre d’éclairer des évolutions sociétales d’ampleur.

La territorialisation de la politique de santé mentale en France

L’histoire de la territorialisation de la santé mentale

15En France, la territorialisation de la politique de santé mentale est une histoire ancienne. Le sens, le contenu et les objectifs de cette politique, et son nom même, ont connu beaucoup de transformations. Peu présente dans les années 1960, la notion de santé mentale s’est peu à peu imposée à la place de « psychiatrie ». Quelques points de repères légaux sont rappelés dans l’encadré qui suit.

La circulaire du 15 mars 1960 à diviser chaque département en « secteurs psychiatriques » d’environ 70.000 habitants. C’est la première territorialisation, dont l’idée remonte aux années 1945, chez des psychiatres désaliénistes. Les établissements psychiatriques reçoivent pour mission de desservir leur aire géographique. Mais les secteurs restent souvent hospitalo-centrés, tandis que les univers professionnels du secteur, du médico-social et du social restent cloisonnés.

L’ordonnance du 24 avril 1996 institue les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et consacre ainsi l’échelon régional comme celui qui est pertinent pour la mise en œuvre des politiques de santé.

La loi du 4 mars 2002 relative à la qualité des soins et l’ordonnance de septembre 2003 donnent une place prépondérante aux régions dans l’élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé. Le SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire) définit des objectifs quantifiés de l’offre de soins par activité et par territoire en distinguant pour la médecine somatique trois niveaux : la proximité, le bassin de vie et la région.

Les services hospitaliers, dont la psychiatrie, sont regroupés dans le cadre de « pôles », entités productives et budgétaires. La « tarification à l’activité » (mode informatisé de description détaillée de l’activité permettant le calcul des budgets des hôpitaux) se met en place progressivement dans les hôpitaux.

La commission Couty, 2009 est chargée de préparer des amendements pour respecter la spécificité de la psychiatrie. Elle propose notamment la création d’un groupement local de concertation en santé mentale, qui engloberait le secteur, et d’un conseil (budget : Sécurité sociale, médico-social, collectivités territoriales et ARS).

Loi « Hôpital Patient, Santé, Territoire » transforme les ARH en ARS et accroît leurs liens avec le milieu médico-social et la médecine de ville. Elle institue les « territoires de santé » et vise une organisation décentralisée et simplifiée ainsi qu’un meilleur ancrage territorial des politiques de santé. Elle propose ainsi un cadre juridique incitant à la collaboration entre les acteurs de la psychiatrie, ceux du secteur médico-social et la médecine libérale.

16La territorialisation de la psychiatrie est donc déjà ancienne en France et sa forme la plus connue, y compris internationalement, est le secteur. La notion de « santé mentale » vient s’y combiner : elle implique la prise en compte d’une souffrance psychique plus large que la maladie mentale au sens étroit du terme, en partie liée à la précarité et impliquant, quant à sa prise en charge, des travailleurs sociaux habitués à travailler territorialement. La territorialisation des actions autour de la souffrance psychique réclame des coordinations interprofessionnelles au-delà de la psychiatrie. Ce pourrait être une extension de la philosophie du secteur, mais les choses se révèlent en fait plus compliquées et les psychiatres évoquent aujourd’hui « la mort du secteur » à cause de la création de pôles qui surplombent la partie hospitalière du secteur, de la mise en synergie possible (diversement appréciée) de sa partie ambulatoire avec le médico-social, le social, les municipalités, et enfin de la conception hiérarchisée de la territorialisation de la santé somatique, très différente de la logique de guichet unique polyvalent et proche que représente le secteur.

17Par ailleurs, la territorialisation induit dans l’administration déconcentrée un besoin de diagnostics territoriaux, d’explicitation et d’objectivation des besoins, de formation de stratégies efficientes, ce qui a développé l’exigence de l’évaluation, laquelle en retour instrumente, assure, et légitime la territorialisation, comme adaptation aux besoins des populations. Elle s’accompagne du développement d’un nombre élevé d’institutions, d’organismes spécifiques et de lieux de concertation qu’il est impossible et inutile de détailler ici. L’essentiel à noter est que la territorialisation permet à de nouveaux acteurs de s’impliquer dans la définition concrète et locale de la politique : il s’agit des élus (de façon très inégale, mais, dans la région étudiée, le Nord-Pas-de-Calais, les élus régionaux sont vraiment impliqués (Michel, 2008) ainsi que les associations d’usagers et de patients.

Les acteurs stratégiques

18Les acteurs-clés de l’action publique en santé mentale à l’heure actuelle peuvent être regroupés en quatre types.

Les agents de la désignation des individus « troublés »

19Ils constituent un arrière-plan sociétal décisif. La désignation est en grande partie le fait de non professionnels (cf. le rôle de la famille dans les hospitalisations à la demande d’un tiers) et de professionnels comme les policiers, les juges, les enseignants, les services d’urgences, les généralistes qui envoient la personne « troublée » à des gens « compétents ». Les représentations profanes du trouble, de la souffrance, du risque et de la sécurité, mais aussi les conceptualisations psychiatriques, les industries pharmaceutiques, les conceptions de l’ordre public, les demandes de soins, les attentes des familles pour leur enfant ou leur adolescent, participent donc de la construction des orientations pratiques en santé mentale.

Les agents de la prise en charge de la maladie mentale et de la souffrance psychique

20La prise en charge implique une activité de soin (« cure », dite aussi « activité thérapeutique ») ou le fait de « prendre soin de » (« care »), c’est-à-dire de protéger, soutenir, garder, héberger, ou, s’il s’agit d’une désignation d’un trouble potentiel, une activité de prévention. Il existe une prise en charge professionnelle hétérodoxe (voyantes, tradipraticiens et guérisseurs), profane : les amis, la famille, les supports sociaux (syndicats, groupes religieux) ; des lieux de prise en charge profanes : café, loisirs culturels (cours d’expression corporelle, ateliers d’arts), groupe d’entraide mutuelle de l’UNAFAM (Union nationale des familles et amis des malades mentaux) et de la FNAPSY (Fédération nationale des usagers de la psychiatrie). Il peut y avoir une certaine porosité entre le champ profane et le champ professionnel (cf. les dispositifs interstitiels, Demailly, 2008). La prise en charge, au sens habituel du terme, est opérée par les secteurs, ces derniers étant extrêmement divers dans leurs organisations et leurs philosophies (Coldefy, 2003 ; Roelandt, 2003) mais aussi par d’autres professionnels (psychiatres du privé, généralistes, qui sont les premiers prescripteurs de psychotropes, homéopathes, psychanalystes, psychothérapeutes). Les travailleurs sociaux (éducateurs spécialisés, assistantes sociales, auxiliaires de vie, personnels des centres d’hébergement d’urgence) jouent un rôle de plus en plus explicite dans la mise en œuvre des politiques de santé mentale et les urgences hospitalières jouent un rôle central de tri.

Les agents de régulation

21Le premier régulateur de la politique de santé publique est l’État. D’abord au niveau central, avec la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), et la direction générale de la santé. La DHOS conçoit, met en œuvre et assure le suivi de la politique de tarification et de régulation financière des établissements de santé et elle est l’interlocuteur des organisations syndicales et professionnelles du secteur sanitaire et médico-social public et privé. La haute autorité de santé (HAS) diffuse des connaissances scientifiques et « normalise » les pratiques de soins par « l’évaluation scientifique » des pratiques médicales et des processus diagnostiques et thérapeutiques. Elle s’entoure de commissions techniques où les informaticiens et ingénieurs-qualité marginalisent progressivement les médecins. Ensuite, au niveau déconcentré, avec l’ARH, la DRASS et la DDASS (directions régionales et départementales des affaires sociales). L’administration déconcentrée joue un rôle essentiel dans la formulation de la politique mais aussi dans la remontée des informations, des connaissances venues des professionnels et des terrains. On peut envisager ainsi un niveau spécifique de régulations intermédiaires, faisant interagir l’administration déconcentrée, les agences publiques, les élus régionaux, départementaux et municipaux, les usagers et un certain nombre de professionnels qui s’investissent dans la direction locale des politiques publiques.

Les agents producteurs de connaissances technologiques et scientifiques spécialisées

22Les producteurs de connaissances spécialisées participent de la construction des politiques : ce sont les chercheurs (CNRS, INSERM, observatoires régionaux de santé, facultés de médecine, centres hospitalo-universitaires, industrie pharmaceutique). Si leur espace de production et d’influence est surtout national et international, il reste que certaines spécificités régionales peuvent exister autour de certains producteurs de connaissances soucieux qu’elles aient des retombées au niveau régional. Pour le Nord-Pas-de-Calais, c’est en particulier le cas, avec l’exemple du centre collaborateur OMS santé mentale (installé à Lille) et celui de la fédération régionale de recherche en santé mentale Nord-Pas-de-Calais, seule de ce type en France.

Les connaissances légitimes pour réguler l’action publique

23Pour faire une cartographie des connaissances engagées dans la mise en place de la territorialisation, il a fallu, à partir du matériel empirique obtenu (les entretiens et observations effectués sont listés en annexe), opérer un certain nombre de réductions. Nous avons tout d’abord identifié une configuration de culture professionnelle pour chaque groupe ou segment professionnel. L’investigation empirique détaillée fait apparaître une grande diversité des connaissances que possèdent les acteurs liés à la territorialisation, intérieure à chacun des groupes clés. S’il faut un certain forçage pour attribuer à un groupe une configuration de paquets de connaissances, l’opération semble généralement possible, sauf pour les psychiatres et les élus, groupes culturellement trop divisés, pour lesquels on fera apparaître deux catégories. Ensuite, nous avons identifié des « paquets » sociaux de connaissances, de domaine d’expertises. Cette réduction est nécessaire parce que les savoirs thérapeutiques se subdivisent beaucoup : l’orientation comportementaliste, que l’on pourrait croire unie dans son opposition à la psychanalyse, se divise, en fait, en deux tendances, la remédiation cognitive et l’accoutumance à l’autonomie dans la vie quotidienne. Il faut donc opérer des regroupements, les moins arbitraires possibles. Pour construire les « paquets » de connaissances, la démarche la plus pertinente a été de s’appuyer sur les discours des acteurs, en y repérant les coupures qu’ils opèrent eux-mêmes entre leurs expertises propres, les expertises reconnues aux autres, les expertises considérées comme manquantes. Les noms donnés à ces paquets de connaissance ne doivent pas être interprétés dans un sens académique : le paquet nommé « connaissances épidémiologiques » désigne un mixte de connaissances épidémiologiques simples, démographiques et socio-économiques vulgarisées, propre à approcher les besoins de santé d’un territoire.

Cartographie des connaissances des acteurs-clés

24Ce travail fait apparaître que les domaines d’expertise sont plus ou moins socialement partagés (des plus ésotériques à ceux qui se rapprochent d’un sens commun) et que les acteurs disposent, inégalement, de types d’expertise diversifiés (des acteurs les plus spécialisés à ceux qui sont plus liés à des réseaux divers). On peut identifier, dans un premier pôle, des connaissances plus ésotériques, qu’elles soient confidentielles et/ou faibles. Dans ce premier pôle, nous avons identifié trois types de connaissances :

1. • 8 Mot difficilement traduisible et que je laisse donc en anglais : philosophie de l’action qui met en (...)
   • 9 Le lancement d’une recherche sur le nombre d’autistes et leur devenir dans la région se heurte à la (...)

   La connaissance gestionnaire du système de soins lui-même. C’est celle dont l’État a en quelque sorte le monopole, ce qui lui confère un avantage stratégique certain dans les jeux de pouvoir, malgré un gros déficit en données fiables. Le développement de l’évaluation devrait augmenter ce pouvoir de l’État, surtout dans l’hypothèse de l’accountability8, qui fera converger vers les gestionnaires d’énormes flux de données. Actuellement, ces savoirs sont très lacunaires9. Les outils sont lourds et opaques (Autes, Demailly, Dembinski, Belart, 2010).

2. La pharmacie. Seuls les psychiatres, quelles que soient leurs orientations cliniques, en parlent et maîtrisent bien le sujet. Il y a là un effet de censure remarquable. Il s’agit en quelque sorte d’un pouvoir qui parvient à s’invisibiliser dans le débat public. Après la grande percée des neuroleptiques et des antipsychotiques qui avait révolutionné la pratique psychiatrique et concouru dans tous les pays occidentaux au mouvement de déshospitalisation des malades psychotiques, que ce soit en présence d’une philosophie désaliéniste (France, Italie), ou en son absence (USA), il n’y a plus eu d’innovation pharmaceutique majeure qui révolutionne les soins. Seules des innovations mineures, qui semblent surtout commerciales, ont un impact sur l’extension des désignations et des prises en charge (médicaments pour la dépression ou l’hyperactivité (Pignarre, 2001). L’imagerie médicale du cerveau et les techniques de résonance magnétique sont encore balbutiantes. Bref, l’innovation technologique, malgré certaines avancées des neurosciences, marque le pas actuellement en psychiatrie.

3. Les connaissances cliniques des prises en charge dans la cité, autre que le centre médico-psychologique (CMP) classique. Elles sont peu développées par les psychiatres et ce sont les usagers qui sont les plus conscients de l’existence potentielle de ce domaine d’expertise et le dénoncent comme « manquant », comme le montre cet extrait d’entretien d’un membre de l’UNAFAM : « Maintenant que la psychiatrie devient ambulatoire, je pense qu’elle peut se poser aussi des questions sur l’évaluation des prises en charge. Par exemple dans les appartements associatifs. R. ne s’y prend pas de la même manière que A., ça serait intéressant de comparer ce qu’en disent déjà les usagers puis peut-être étudier leurs trajectoires. Il n’y a rien de connu là, et on aimerait bien savoir. Après, vous avez par exemple toute une recherche qui pourrait se faire sur les appartements thérapeutiques. Chaque secteur pratique ça de manière personnelle. On est certainement dans une hétérogénéité qui vaudrait le coup d’être étudiée. Chez T., la famille d’accueil thérapeutique participe au séjour de crise, ça dure trois semaines. C’est pas du tout la pratique qu’il y a à B. par exemple, où vous avez des familles où les gens peuvent rester 6 mois, un an. Il y a un gisement d’expériences dans les secteurs de psychiatrie, il faut que ça puisse être questionné et alimenter des programmes de recherche ».

25À l’autre pôle, les connaissances partagées définissent le socle d’un nouveau sens commun autour de :

1. L’importance des savoirs « épidémiologiques » indiquant les besoins territoriaux des populations et les risques par segment de population ;

2. La reconnaissance des impératifs de la gestion des budgets et des flux démographiques (de patients, de personnels) ;

3. La référence aux orientations étatiques du plan santé mentale (PSM, 2005) ;

4. La norme de la coopération et du réseau pour favoriser l’accès aux soins, leur continuité, le maintien des malades dans la ville (on peut cependant s’interroger sur l’impact réel de cette norme sur les pratiques).

26Nous aboutissons ainsi au tableau 1 (en annexe) qui connecte les groupes-clés régionaux à des paquets de connaissances (ou domaines sociaux d’expertise) dont la combinaison (en colonne) définit la configuration de culture professionnelle pour un groupe donné. Pour une meilleure visualisation, nous avons rangé les groupes des plus éclectiques d’entre eux aux plus monothématiques, et les paquets, des moins partagés (les plus ésotériques en quelque sorte) vers les plus partagés, les plus communs.

28Qu’en est-il, dans ce tableau français, du rôle des connaissances supranationales ? Selon nos constats, l’Europe est absente du terrain régional. L’OMS n’existe dans le champ que par l’action du CCOMS-France (Lille), lequel est fort actif mais parfois professionnellement isolé. Ce qui ne veut pas dire que les acteurs régionaux soient repliés sur le cadre national, bien au contraire : ils vont chercher idées et expériences en Angleterre, Italie, Norvège et au Québec, mais selon la voie directe des réseaux d’amitié ou des connivences professionnelles. Et puis n’oublions pas l’énorme influence de la psychiatrie américaine, de son industrie pharmaceutique, et des normes académiques qu’elle diffuse.

Le paradigme épidémiologique

29Une certaine transformation globale des rapports de forces symboliques semble se dessiner autour des connaissances qui peuvent prétendre être les savoirs légitimes de la régulation et de la gouvernance. Dans le cadre de la première territorialisation, ie celle des secteurs, les savoirs thérapeutiques psychiatriques étaient ceux qui pesaient le plus dans la régulation. La philosophie clinique du médecin-chef ou de l’équipe était déterminante quant aux orientations théoriques du secteur et quant à son modèle d’organisation des soins (centration sur l’hôpital/usage du CMP comme pivot du secteur/diffusion des soins dans la cité). Tandis qu’aujourd’hui, le mixte entre connaissances épidémiologiques et connaissances gestionnaires de l’offre de soins et son coût, ce à quoi on pourrait, pour simplifier, donner le nom de paradigme épidémiologique (l’épidémiologie n’étant pas une science mais étant instrumentalisée par la gestion), est passé au poste de commande de la régulation politique. Il subordonne la clinique.

32Outre cet effet sur la clinique elle-même, la minimisation de sa place dans la décision en politique de santé mentale n’est pas sans risque spécifique pour cette politique. D’abord parce que la perte de valeur symbolique de la clinique comme espace d’autonomie professionnelle et d’invention personnelle ne favorise pas le renouvellement des soignants (démographie des psychiatres du public), ni celle de leurs compétences (perte de savoir-faire des infirmiers en santé mentale). Ensuite, parce que les décisions prises à l’échelon international, national ou régional, butent sur des difficultés lors de leur application. Ce n’est pas en effet par décret ni par protocole standardisé que des équipes sanitaires et des équipes du social peuvent apprendre à se coordonner et à coopérer réellement autour des patients (et avec eux) dans la ville et à montrer l’exemple de la non-stigmatisation des malades. Enfin, parce que les logiques comptables, en subordonnant la clinique, ont une pente naturelle à retraduire ses idées : la dé-hospitalisation devient réduction des coûts d’hébergement social, la simultanéité de soins et de l’accompagnement devient leur alternance, la banalisation voulue de la maladie mentale dans l’hôpital général devient le pillage du budget de la psychiatrie, etc. Le premier changement observé est donc que tout se conjugue pour l’appauvrissement des savoirs cliniques et la réduction de leur influence régulatrice sur l’action publique en santé mentale.

L’instrumentalisation des connaissances scientifiques

34Dans leur utilisation pratique au cours de l’action politique, ces savoirs ne sont jamais isolés d’un substrat idéologique, d’une mise en forme rhétorique, d’un « référentiel » (Müller 2003) : les besoins de la population comme priorité, le refus du gaspillage, la recherche de qualité, les bienfaits de l’évaluation, les bienfaits de la concurrence, les bienfaits de la sécurité, les droits des victimes…Mais, dès que le contenu de ces connaissances le dérange, comme nous venons de le voir dans l’exemple de l’éventuelle dangerosité des malades mentaux, le pouvoir politique préfèrera s’appuyer sur des connaissances du sens commun, profanes ou médiatiques, qui lui apparaissent alors plus sûres pour la réussite de son action. L’anti-intellectualisme – et son corollaire le populisme – sont aussi, ne l’oublions pas, une ressource possible du pouvoir politique. Or la psychiatrie fait traditionnellement partie de l’arsenal du maintien de l’ordre public et de la paix sociale. La connaissance rationnelle est écartée si elle contredit la stratégie politique.

Quel changement du régime français de connaissance ?

35Comment modéliser les résultats obtenus quant aux contenus des connaissances ayant prétention à être les mieux à même de réguler l’action publique ? Comment opérer une montée en généralité pour rendre possible la comparaison internationale ? Comment caractériser le régime politique de connaissance, autrement dit le type de légitimité de la gouvernance qui se met en place ou, autrement dit encore, les caractéristiques de la « société de la connaissance » à la française ?

36La tentation dans les recherches internationales en sciences sociales va naturellement à la recherche de la plus grande simplicité et lisibilité. En l’occurrence, l’hypothèse la plus simple pour la synthèse et la modélisation des changements de l’action publique est d’écrire que l’on passe d’un régime bureaucratique de connaissances et à un régime post bureaucratique. Les connaissances des réseaux locaux seront classées comme post bureaucratiques, ainsi que toutes les pratiques manifestant une « bonne gouvernance », autrement dit celles où l’État se met en retrait, devient modeste, et travaille en réseau, avec des intérêts et des groupes privés, en qualité de partenaire à peine supérieur aux autres acteurs sociaux. Seront aussi classées post bureaucratiques les pratiques qui, au lieu de valoriser la règle et la conformité à la règle, tendent à faire place à une valorisation des résultats (Duran, 1999). Les différences entre pays sont alors réduites à une place sur une échelle : la plus ou moins grande capacité à sortir de la bureaucratie pour passer à la post bureaucratie. La résistance aux injonctions est dénoncée comme attachement à la bureaucratie. On peut alors « noter » les systèmes nationaux sur cette échelle, qui est, au fond, évolutionniste. L’avantage d’une telle modélisation est sa simplicité et sa lisibilité. Mais elle a un coût. Un premier coût est l’activation de tentations idéologiques au sein même du travail scientifique, ce qui est révélateur de la fragilité de celui-ci. D’un côté, des chercheurs assimilent le « post bureaucratique » au nouveau management public, à la recherche de qualité, de réactivité, de prise en compte de l’usager (en gommant totalement les questions de rapport d’influence des groupes d’usagers, la question des inégalités de santé et celle de l’orientation politique et éthique des pratiques). De l’autre, d’autres chercheurs assimilent le modernisme au néolibéralisme et à tous ses méfaits en matière de production d’inégalités. Un deuxième coût théorique est l’écrasement des distinctions analytiques et de possibles décalages entre niveaux d’analyse : les professionnalités et les connaissances sont pensées comme complètement dépendantes des types organisationnels, des modes de régulation et des injonctions qui en découlent, sans marge d’initiative possible.

Conclusion : la territorialisation française en santé mentale comme exemple d’étatisation néo-bureaucratique

1. • 23 Politique de santé mentale telle que ses promoteurs militants l’ont portée : politique de proximité (...)

   Le processus de territorialisation qui affecte actuellement les politiques publiques de santé mentale en France présente des aspects complexes, ambigus, encore incertains quant à leur dessin final, mais on peut risquer à leur propos la thèse d’un phénomène d’étatisation néo-bureaucratique. Étatisation avec décentralisation et déconcentration certes, mais montée de l’État comme agent régulateur, à côté des agents privés qui offrent des biens et des services sur le marché des soins, et avec un relatif déclin de la régulation professionnelle. Par rapport au marché, à l’État de droit et aux experts mondialisés, le modèle professionnel perd de sa légitimité, comme trop fermé (et donc antidémocratique et somme toute « ringard ») malgré ses tentatives pour s’adapter. Cela se traduit en termes de connaissances, l’État (déconcentré) devenant le principal producteur, gardien, bibliothécaire et utilisateur de connaissances, aux dépens des professionnels. Les ARS vont faire converger en un même point, dans des organisations relativement lourdes, les expertises des services déconcentrés de l’État jusque là émiettés, mais aussi celle des puissants médecins conseils de la Sécurité sociale. Elles sont censées réguler non seulement les services psychiatriques, mais aussi, de manière plus légère, le privé associatif du médico-social, la médecine libérale de ville, et mobiliser les élus, les associations d’usagers. La logique est alors celle d’un aménagement du territoire, sur un périmètre de 4 millions d’habitants ou plus, lui même découpé en sous-régions −les « territoires de santé » d’environ 300000 habitants − sur la base d’une expertise en épidémiologie pour identifier les « besoins » des populations, avec ciblage des populations à risque. Le secteur23 n’y est plus qu’une survivance. L’offre de soins est pensée de plus en plus de manière intersectorielle, mobile, voire hiérarchisée, car la gestion de la santé mentale est « attirée » par le modèle du territoire en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique). Par ailleurs, l’ARH entreprend discrètement de lutter contre l’hétérogénéité clinique des secteurs psychiatriques (par exemple inciter vivement les secteurs trop exclusivement marqués par la psychanalyse à offrir davantage de rééducation comportementaliste) et donc limiter l’autonomie médicale (sur ce point en accord avec l’UNAFAM, associations des familles de patients). Alors que la première territorialisation s’articulait à un rôle discret de l’État en matière de santé mentale, une multiplicité de citadelles médicales psychiatriques autonomes, un rôle important des savoirs thérapeutiques cliniques, des organisations artisanales et polyvalentes, l’État déconcentré et décentralisé de la seconde territorialisation est fort et centralisateur. Il prend pour objet la santé mentale plutôt que la psychiatrie dans une logique de santé publique, et capte une expertise qui dédaigne les savoirs cliniques pour plutôt traiter de grands nombres, donner la priorité à l’épidémiologie, gérer des populations statistiquement segmentées en groupes en danger et/ou dangereux. Le sens global de la nouvelle articulation, en terme de modes de régulation et de pouvoir est, ici comme dans d’autres secteurs de la société française, la montée conjointe, néo-bureaucratique, de l’État et du marché, le déclin corrélatif de la régulation professionnelle (le déclin du pouvoir médical exclusif en l’occurrence, déclin que certains citoyens ou certains médecins appellent et que d’autres déplorent), et l’instrumentation du pouvoir par de puissants outils de gestion procéduraux visant des populations. La « société de la connaissance » à la française apparaît ainsi, à travers l’étude du cas de la santé mentale, de style néo-bureaucratique, accordant la priorité pour sa propre régulation aux connaissances procédurales et de contrôle des flux et des risques.

2. À la puissance de calcul, elle joint une réflexivité faible. De nombreux outils d’évaluation ou de description du travail sont peu consensuels, mais leur technicité (et le manque de volonté politique) les met à l’abri du débat démocratique. Par ailleurs, de nombreuses connaissances apparaissent « manquantes » sur les terrains, alors qu’elles seraient nécessaires pour le pilotage des établissements. La rationalisation attendue des organisations et des pratiques ne suit pas. Par exemple, la Haute autorité de santé s’attaque à la question de l’élaboration de « bonnes pratiques » en psychiatrie. Mais c’est méthodologiquement difficile de construire des évaluations rigoureuses : que vaut une évaluation à six mois, par exemple, qui n’envisage pas les rechutes ? D’autre part, en rester à un point de vue technique et ne pas tenir compte des questions éthiques aboutit à des décisions contestées : à quoi sert de produire une « bonne pratique » de la contention ou un protocole de la mise à l’isolement, si toute une série de médecins-chefs désaliénistes sont opposés par principe à ces pratiques qu’ils voudraient éradiquer ? Les tentatives de rationalisation par articulation des connaissances et des décisions rencontrent ainsi bien des obstacles.

3. • 24 Nous avons observé plusieurs innovations qui ne pouvaient être présentées dans le cadre de cet arti (...)
   • 25 Par exemple, les travaux de la Fédération de recherche en santé mentale du Nord-Pas-de-Calais assoc (...)

   Il ne faudrait pas penser la société de la connaissance néo bureaucratique comme monolithique. Même si cet article n’a pu leur donner leur juste place (cela relèverait d’un autre texte), il ne faut pas oublier que des lieux d’initiative historique et de créativité institutionnelle se déplacent : ceux que nous avons observés, que ce soit dans le champ de l’éducation ou celui de la santé mentale, sont maintenant quasi exclusivement interprofessionnels, partenariaux et en alliance avec des usagers24. Le rôle des usagers dans la production directe des connaissances (même si elles ne sont pas forcément bien formalisées) et dans l’appel à la production des connaissances est croissant. Ce rôle implique des débats et ceux-ci invitent à une non-routinisation des pratiques de soins et d’accompagnement. Que les connaissances rationnelles vraiment utiles soient encore en grande partie « manquantes » et qu’elles restent à construire, des acteurs locaux en prennent conscience et essaient de se constituer en producteurs collectifs de connaissances25. Ces capacités d’initiatives échappent au modèle néo-bureaucratique par leurs caractéristiques inter- professionnelles, interdisciplinaires et partenariales (professionnels/usagers). Et, fait nouveau, elles se développent dans des réseaux qui ne sont plus formatés dans un cadre national, mais qui sont conjointement locaux, nationaux et internationaux.