Introduction

1Depuis les années 1980, l’alimentation est sortie de la sphère privée pour devenir un enjeu de santé publique régulée par des actions de l’Etat (De Iulio, Bardou-Boisnier, Pailliart 2015). Elle arrive en écho aux nouvelles attentes en matière de santé et devient une véritable question de santé publique. Si les discours médiatiques et politiques ont largement relayé les thématiques sanitaires (Clavier, Romeyer 2008), les questions alimentaires couvrent désormais les champs environnementaux mais aussi sécuritaires, économiques, sociaux et sociétaux et dépassent ainsi l’individu pour concerner toute la collectivité (De Iulio, Bardou-Boisnier, Pailliart 2015).

3Pour autant, la nutritionnalisation de l’alimentation (Dodds et Chamberlain 2017) a poussé à la montée d’un discours contradictoire (Hébel 2012) reconfigurant le plaisir, la convivialité et le goût, éléments qui retrouvent une certaine légitimité (Dupuy 2013). La cohabitation de ces différents discours sur l’alimentation, accentuée par la médiatisation croissante des crises alimentaires (Hansen et al. 2003) et la dichotomie entre plaisir et santé donnent naissance à la présence de différents types d’experts dans le champ médiatique : médecins/chercheurs, nutritionnistes, mais aussi chefs de cuisine qui deviennent les porte-paroles d’une vérité alimentaire et nourrissent une forme de « cacophonie » décrite dès les années 90 par le sociologue Claude Fischler (Fischler 1995).

4Les discours de santé publique (De Iulio, Bardou-Boisnier, Pailliart 2015 – Romeyer 2008), la publicité et d’autres dispositifs médiatisés (De Iulio 2011 ; De Iulio, Kovacs 2014) transforment les normes liées à l’alimentation (Kovacs et Orange-Ravachol 2015). Si la notion de santé est prégnante concernant nos pratiques alimentaires depuis déjà deux décennies, une notion plus large et globale tend à se dessiner autour du bien-être alimentaire et de l’équilibre global.

7Dans le cadre de cette contribution, il s’agira de définir dans une première partie l’évolution de ce champ de recherche avec ses divergences et ses considérations d’ensemble, intégrant le bien-être subjectif. Actuellement, dans une société qui « entretient sciemment la confusion entre les notions de plaisir, de bonheur et de bien-être » (Heilbrunn 2019), cette définition est complexe, tout comme les problématiques de santé portées par de nouvelles générations aux attentes parfois paradoxales. Dans une seconde partie, ce travail propose de saisir et caractériser le bien-être alimentaire notamment en contexte hospitalier. Ainsi, le développement d’un outil de mesure permettant de caractériser les dimensions actuelles du bien-être alimentaire doit permettre de rendre compte du passage du soin au « prendre soin » avec une prise en charge globale du repas à l’hôpital. Le développement de cet outil s’est déroulé en plusieurs phases avec une première phase qualitative basée sur des entretiens semi-directifs incluant 60 patients et une phase quantitative constituée de plusieurs pré-tests du questionnaire incluant 431 patients. L’étude réalisée est transgénérationnelle puisqu’elle inclut une population hospitalière avec des patients âgés de 18 à 76 ans et une moyenne d’âge de 52 ans ainsi qu’une proportion quasi égalitaire femmes-hommes (48 % de femmes, 52 % d’hommes).

Constitution du cadre normatif du bien-être alimentaire

8Le bien-être est un terme de sens commun ouvert à de multiples interprétations. Cette notion est de plus en plus transversale et utilisée tant d’un point de vue de la recherche avec une volonté de caractérisation de cette notion que du point de vue commercial avec la promotion par de nombreuses marques (cosmétiques, agroalimentaires) du bien-être ou de l’une de ses dimensions. Il s’agit alors de faire le point sur la qualification du bien-être et sur les enjeux de normes.

Mise en perspective diachronique d’une problématique de santé publique

9Afin de saisir comment s’est constituée la mesure du bien-être alimentaire, il est nécessaire de comprendre la construction des définitions du bien-être tant à un niveau international que national.

10Dès l’Antiquité (Fassin 1996) et essentiellement en Grèce (Waterman 1993), le bien-être est une notion questionnée par les sociétés humaines. Une première diffraction sépare bien-être psychologique et bien-être subjectif (Machado, Desrumaux, Van Droogenbroeck 2016). Elle distingue l’eudémonisme aristotélicien (visant un bonheur à atteindre grâce à la révélation de son plein potentiel) et un hédonisme renvoyant davantage aux émotions ressenties.

11Les études du xx^e siècle ont retenu deux sensibilités : la première considère le bien-être comme miroir des émotions de l’individu, sans prise en compte du cognitif (Veenhoven 1984), évalué par un observateur extérieur. Sans ce dernier, il s’agit alors d’autoévaluation subjective (Bradburn, Caplovitz 1965) qui donnera de nombreux développements (Diener 1984) et des débats sur sa qualification. La seconde tendance porte sur un bien-être réfléchi et distancié : l’idée est de comprendre l’écart plus ou moins important entre les représentations et les expériences (Pawin 2014).

12Au tournant des années 1960, les divergences sémantiques sont dépassées. Une prise de hauteur tente de comparer le bien-être des populations à l’échelle mondiale (Cantril 1965). Si un cas concret peut correspondre à une situation de bien-être (Breda et Goyvaerts 1999), il s’agit ici d’objectiver des situations a priori très diverses afin de mesurer ce que représente le bien-être, et plus spécifiquement le bien-être alimentaire.

13C’est ainsi qu’une entrée par les besoins à combler a été étudiée. C’est le cas de la pyramide de Maslow, dont l’élément fondamental est la satisfaction des besoins quotidiens, avec différents paliers à franchir (Maslow 1943). Cette vision linéaire et déterministe a été réfutée par les études empiriques invalidant la typologie de Maslow et ouvrant la question du bien-être à une combinaison d’éléments divers (Pawin 2014) à évaluer individuellement au regard du collectif. Toutefois, il reste que le caractère multidimensionnel du bien-être (Mc Gillivray et Clarke 2006) dépasse largement l’approche strictement économique (Stiglitz et al. 2009) en incluant d’autres aspects (physique, mental, social), tous liés (Fillenbaum 1986).

14Cette conception élargie du bien-être est prégnante depuis sa médiatisation dans les années 1980 (Marchetti 2010), suivant la définition de la santé par l’OMS dans la Charte d’Ottawa, (1986), pour qui la santé est une « ressource de la vie quotidienne » dont tout un chacun dispose grâce à d’autres « ressources sociales et individuelles ainsi que [des] capacités physiques ». Cette maîtrise d’éléments non médicaux (comme l’environnement de l’individu, Louart 1994, Bigot et Hoibian 2014) modifie donc les normes du bien-être, confirmée par la nouvelle définition de l’OMS (1999) élargissant la notion de santé hors de la sphère exclusivement médicale (Romeyer 2015). Cette norme, entendue comme une « règle d’après laquelle on doit se diriger » (définition du Littré), ne subit pas le contrôle officiel de la loi. C’est donc tout le rôle des sciences humaines et sociales et notamment des sciences de l’information et de la communication d’apporter un regard complémentaire pour définir un bien-être qui tend à se normer évoluant dans une conception ouverte de la santé.

15En somme, le bien-être, champ de recherches en quête d’outils de mesure validés, se trouve consacré comme un idéal régulateur (Pawin 2014), tiraillé de toutes parts vers plusieurs disciplines de sciences humaines et sociales (sociologie, psychologie, économie) (Argyle et al. 1991 ; Mugel 2015). Si des notions comme le confort et la qualité de vie (Pinto et al. 2017) se différencient du bien-être (Gorge et al. 2015), les chercheurs s’accordent sur ses nombreuses composantes : physique, social, émotionnel/psychologique, intellectuel, spirituel (Meiselman et al. 2016) sans que des délimitations soient clairement établies.

16Aujourd’hui, il existe une association étroite entre le bien-être et l’alimentation (Kickbusch et Gleicher 2014), au sens d’une contribution de la nourriture au maintien de la santé et de la prévention des maladies chroniques.

17Ces fluctuations sont d’autant plus prégnantes que dans le cas d’un bien-être lié au fait de se nourrir, il est réducteur de limiter la mesure à ce qu’une personne ingère. En effet, c’est oublier toutes les dimensions symboliques et figurative (Boutaud et Dufour 2011), entre tangible et intangible. Il paraît alors évident de considérer tout cet imaginaire alimentaire pour prendre conscience de la nature protéiforme de l’acte alimentaire.

Entre subjectivité et défiance : la construction d’une norme nutritionnelle

18Le terrain de recherche français s’est construit en réaction à l’injonction nord-américaine voyant le bien-être comme un but à atteindre (Roger 2002). La définition de l’OMS en 1986 infléchit la linéarité de cette conception. En France, de grandes enquêtes incluent des éléments subjectifs aux indices objectifs (Organisation de Coopération et de Développement Economiques, OCDE 1976). Cette subjectivité trouve pour la première fois grâce aux yeux d’une large communauté suite au travail de Jean Stoetzel, fondateur de l’Institut Français d’Opinion Publique (IFOP).

19Le champ français se constitue donc en prenant en compte la part subjective à intégrer dans ce type de mesure, illustrée notamment par des études comme celles du Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (CREDOC) et ses « Conditions de vie et Aspirations » (depuis 1978) mêlant des indicateurs subjectifs révélant des opinions, à des grandes lignes objectives (taux d’équipement en électroménager). La notion de bien-être cherche ainsi la synthèse entre une situation personnelle et tout un système de valeurs et d’aspirations (Bigot et Hoibian 2014) dans une conception pluridimensionnelle (Forsé et Langlois 2014).

20Toutefois, la forte publicisation de la nutrition va modifier ces éléments quelque peu figés, en prenant notamment en compte un discours généralisé sur les risques (Romeyer 2015). De la nutrition au bien-être, la frontière est étroite et les facteurs interactionnels nombreux (Ginon et Hugol-Gential 2015) : la forte médiatisation des crises alimentaires en est une.

21Cette dislocation de la confiance (Fischler, Masson 2010) est largement visible à la fin du xx^e siècle. Des scandales alimentaires et leur médiatisation nécessitent des réorientations en matière de politiques publiques alimentaires (Nollet 2015) donc participent de l’évolution des normes précédemment établies. Doublés d’une cacophonie médiatique de plus en plus prégnante en matière d’alimentation (Fischler 1990), ces phénomènes influencent des générations moins perméables à la simple dichotomie malade/bien portant et viennent renforcer une culture du doute alimentaire face à la « transgression de l’ordre naturel » (Masson 2011) de production de l’alimentation.

22La mise en place du PNNS en 2001 institutionnalise la prévention et promeut des normes dont les médias s’emparent au risque de plonger les Français dans une ambiance sécuritaire (Romeyer 2001). Face à l’ampleur des plans de médiatisation de ce discours normatif convenu, engageant chaque citoyen à se rendre responsable de ses actes alimentaires et à assurer sa bonne santé par des choix raisonnables (Hugol-Gential 2018), il convient de poursuivre ce questionnement d’un discours normé évoluant vers une plus forte autonomisation de générations souhaitant concilier santé et plaisir.

Le modèle alimentaire français porté vers le « mieux-être »

23Le bien-être nutritionnel en France intègre une philosophie pragmatique avec, par exemple, une augmentation de la pratique du sport couplée à une baisse du sucre et de certaines graisses. Toutefois, une polarisation forte pousse un angle hédoniste en insistant sur une plus grande écoute de soi sans se fixer d’interdits (Ginon et Hugol-Gential 2015). En effet, la définition même du modèle français, entendu comme celui de la culture gastronomique et ses trois repas par jour à table, explique cette norme alimentaire forte. Ainsi, le plaisir de la table est un des processus d’identification et de différenciation construits au regard de l’évolution de nos sociétés industrialisées, urbanisées et mondialisées (Romeyer 2015).

24Largement ouverte, cette définition du modèle alimentaire français permet d’envisager une mesure du bien-être considérant toutes les représentations entourant l’acte alimentaire. En effet, un aliment peut influencer un état émotionnel et agir sur l’état affectif du consommateur (Niedenthal et al. 2004 et Rousset et al. 2005), mélange d’émotion et de plaisir alimentaire (Meiselman 2016). La nourriture ne serait donc pas là essentiellement pour des besoins physiques, mais aussi pour des besoins cognitifs (Ares et al. 2015).

25La diffusion d’un même discours normatif ne tait donc pas l’hétérogénéisation des comportements ou des pratiques comportementales en parties déterminées culturellement. Chaque individu porte différentes définitions du bien-être alimentaire au sein d’un cadre assez large définissant la relation plaisir et bien-être (Ares et al. 2015). Le bien-être alimentaire répondrait donc à un triptyque entre l’angle sain de l’aliment, le plaisir retiré et l’appréciation du cadre dans lequel on le déguste. Cet ensemble de modalités a plusieurs significations : esthétique, symbolique, sociale et morale des aliments contribuant donc au bien-être (Ares et al. 2015).

26Le bien-être s’est donc repositionné vers une valeur non pas fermée et délimitée mais vers un mieux-être dont la mesure reste délicate. Les travaux actuels portant sur la dénutrition permettent une forte mise en écho des nouvelles normes de santé au croisement des sciences de l’information et de la communication et des sciences médicales.

Le champ alimentaire en institution de santé et la reconfiguration du bien-être

27Traiter du bien-être ou en tout cas du mieux-être en contexte hospitalier permet de redonner corps, sens et pleine dimension au soin et au prendre soin par l’intermédiaire du repas. Dans une logique institutionnelle et médicale, il est nécessaire de proposer un outil visant à caractériser le niveau de bien-être alimentaire du patient hospitalisé. Pour autant, cette perspective quantifiée ne doit pas faire oublier des dimensions telles que le contexte, les représentations et la relation au personnel de soin.

Caractériser le bien-être alimentaire en milieu hospitalier

28Dans une logique d’élaboration d’outil, il a été nécessaire de comprendre les démarches de recherche déjà initiées par des indices et échelles de mesure afin de déconstruire l’établissement des normes et poser la question de la construction d’un outil de caractérisation du bien-être alimentaire en contexte hospitalier. L’outil pensé doit donc intégrer les discours contradictoires qui s’agrègent autour des pratiques et comportements alimentaires mais également rendre cette mesure objectivable. Les façons de penser l’alimentation sont en effet nombreuses et soumises au contexte sociétal.

29Si les déterminants de la mesure du bien-être reposent sur une empreinte culturelle forte et ses représentations tout autant (Ginon et Hugol-Gential 2016), la construction d’une norme est fonction des attentes de générations d’usagers pour qui le bien-être passe par le plaisir et la recherche de convivialité, notamment chez les Français (Rozin 2005).

30Ce projet s’inscrit dans la démarche des nouveaux comportements en matière de santé qui partent du postulat que le repas participe au soin, que ce soit en termes de nutrition mais aussi de restauration morale, affective, psychologique. Si la prise en compte de la mesure de la douleur est actée, il est possible de mesurer d’autres dimensions pour s’inscrire dans la lutte contre la dénutrition. Le bien-être en fait partie.

Adapter la mesure du bien-être alimentaire au cadre sanitaire actuel

32Plusieurs indices et questionnaires existent avec pour objectif d’évaluer le bien-être subjectif grâce à des questionnaires à un ou plusieurs items (mesure avec des échelles), des mesures en temps réel avec l’Experience Sampling Method (ESM, Csikszentmihalyi 1990) ou la Day Reconstruction Method (DRM, Kahneman et al. [2004]). Des indices et questionnaires plus récents existent comme celui Pihet et al. (2016) qui évalue la qualité de vie de personnes âgées en établissements médico-sociaux ou bien encore le questionnaire de Longo et al. (2017) dans lequel différentes échelles permettent de mesurer le bien-être général à l’aide de 14 indicateurs de bien-être, à savoir : le bonheur, la vitalité, la sérénité, l’optimisme, l’implication, la conscience de soi, l’acceptation de soi, l’estime de soi, les aptitudes, le développement, la détermination, l’importance, l’auto-congruence et connexion. Le bien-être alimentaire a été particulièrement étudié au travers du questionnaire Well-BFQ^© (Guillemin et al. 2016). Ce questionnaire comprend 134 questions permettant d’établir un score (note de 0 à 5) se rapportant aux bénéfices immédiats pour l’individu en termes de plaisir, de sécurité et de détente, aux bénéfices directs pour la digestion et la satiété ainsi qu’en termes d’énergie et de psychologie. L’établissement d’un score global du bien-alimentaire est donc possible, grâce à plusieurs modules comme, par exemple, l’environnement où se déroule le repas.

33En se fondant sur ces outils existant, il s’agit de mieux comprendre la place du repas dans le dispositif de soin et son impact sur le mieux-être du patient hospitalisé. Les résultats ainsi obtenus permettent de mettre en lumière des dimensions saillantes et constitutives du mieux-être liées aux pratiques alimentaires. Cet outil de mesure a pour volonté de permettre d’objectiver une notion a priori subjective en la faisant reposer sur des paramètres tangibles (présentation des repas, variété de menus, convivialité, environnement, commensalité, plaisir, etc.) permettant d’établir un score du bien-être alimentaire des patients relié ensuite au statut nutritionnel du patient.

34Une démarche qualitative est alors nécessaire et soixante entretiens ont été réalisés en 2017 dans trois unités de soins du CHU de Dijon ayant des durées de séjours et des pathologies très contrastées (Orthopédie-Traumatologie, Chirurgie Cardio-Vasculaire et Thoracique, Endocrinologie, Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition). Une grille d’entretien a été construite autour des dimensions de l’alimentation, de la maladie, des modalités du service du repas, des sensations ressenties. L’analyse des soixante entretiens a montré toute l’étendue des dimensions pensées, vécues et ressenties par les patients interrogés. Si certains qualifient le bien-être comme étant proche d’une forme de liberté et de détente, d’autres le rapprochent de la santé ou le caractérisent en opposition à la maladie (comme l’absence de mal-être). Ces entretiens confirment également le caractère évolutif de ces aspects définitoires aussi bien par rapport au lieu (à l’hôpital, chez eux) que dans le temps.

Conclusion

36À l’échelle française, les multiples scandales sanitaires des années 1990 et leur médiatisation ont permis de créer un « espace de recevabilité » pour les discours de santé en faveur d’une politique nationale nutritionnelle. (Romeyer 2015), suivant une véritable « nutritionnalisation » des pratiques (Dupuy et Poulain 2008). L’établissement des PNNS à partir de 2001 a figé une norme qu’il est encore possible de voir évoluer. Ainsi, les nouvelles versions de ce plan nutritionnel ont montré que les éléments sanitaires primaient les éléments économiques, dans une conception de plus en plus élargie de la notion de santé et d’une plus grande autonomisation de l’individu.

37Les travaux conduits au sein des institutions de santé ont justement voulu dépasser la norme médicale en proposant un cadre d’analyse plus large. Penser la question de la place du repas à l’hôpital revient à montrer qu’il n’est pas toujours au cœur du dispositif de soin. Le repas est donc ici considéré comme une médiation dans le soin au sens curatif et le prendre soin (le care) du patient. Le questionnaire développé dans une perspective transgénérationnelle vise à évaluer sa prise en charge afin de mesurer un ensemble de traces et de ne pas se cantonner aux traces biologiques et corporelles. Cet outil de mesure vise également une performativité permettant d’effectuer divers ajustements en fonction des réponses obtenues afin de favoriser la prise alimentaire des patients.

38C’est un champ d’étude fécond, particulièrement pour les sciences humaines et sociales montrant bien le nécessaire dialogue avec les sciences médicales. Si le repas, constitutif du soin, est un véritable enjeu de caractérisation du bien-être, cette recherche envisage donc une normativité de l’alimentation fondée sur de multiples dimensions, à savoir organoleptiques et nutritionnelles, mais également environnementales. L’évolution de cette norme tend à prendre en compte le bien-être collectif, défini comme la somme du bien-être des individus composant la collectivité (Debucquois 2012) sur deux niveaux, singulier avec une évaluation personnelle et collectif grâce à notre échelle de mesure. Cela renforce cette conceptualisation.

39Dans un contexte médical, les contraintes organisationnelles font que le repas perd progressivement ses dimensions identitaire et commensale au profit des dimensions médicale et nutritionnelle (Hugol-Gential 2016). Pourtant, la mesure du bien-être est évolutive et l’outil proposé intègre un fort volet culturel et social, prenant en compte le cadre physique, les socialités, les relations et le rituel comme ayant un impact sur la réception du repas. Ainsi, l’accès à cet outil de mesure du bien-être alimentaire illustre ces nouvelles normes à l’heure où la prise de repas n’est plus simplement nutritionnelle mais relève du paradigme du bon à manger (et non plus du bien manger). Le cadre simplement nutritionnel est ainsi dépassé et permet d’interroger le traitement du repas en établissement de santé, son sens et sa représentation, en considérant l’alimentation comme un « fait social total » (Mauss 1925, Corbeau 2012). C’est en encourageant et en développant cette posture holistique que le repas pourra être partie intégrante du dispositif de soin et de la prise en charge des patients. Il s’agira alors de ne plus seulement nourrir le patient mais de lui donner à manger au sens où l’entendait Claude Fischler pour qui manger c’est « incorporer non seulement de la substance nutritive mais aussi de la substance imaginaire, un tissus d’évocations, de connotations et de significations » (1990).