1Nous avons lu avec un très grand intérêt l’article de Caroline Ollivier-Yaniv (2023) dont nous partageons les constats essentiels. La gestion nationale de la pandémie de Covid-19 en France a davantage renforcé que bouleversé l’organisation traditionnelle du système de santé et des politiques de crise, centrées sur l’État et l’hôpital, oubliant au passage les préceptes de la santé publique. En entrant de manière originale par la communication politique de crise, elle fait écho aux nombreuses critiques émises par les experts en santé publique et en sciences sociales concernant la primauté de la gestion dans l’urgence de la pandémie au détriment de la promotion de la santé et de la démocratie sanitaire (Cambon et al., 2021). En complément de cette analyse très juste de la politique nationale, nous proposons d’appréhender la gestion de la pandémie de Covid-19 « par le bas », en rendant visible le rôle médiateur des acteurs locaux, qui ont contribué largement à informer et à transformer cette gestion de crise.

2Différents travaux de sciences sociales se sont déjà intéressés au rôle des épidémies dans la structuration de politiques locales de santé. C’est le cas de l’ouvrage collectif dirigé par Didier Fassin (1998), Les Figures urbaines de la santé publique, qui met en lumière la façon dont la sanitarisation de problèmes sociaux a constitué un levier de mobilisation pour les collectivités locales. Ainsi la mise en avant d’une « épidémie de saturnisme » dans les années 1980 a-t-elle contribué à « sanitariser » la question du mal-logement et a permis à des acteurs locaux de s’emparer de cette question, grâce à la mobilisation des trois registres de l’urgence, de la proximité et de l’immédiateté (Fassin, 1998). De même, la construction d’un « hybride liant toxicomanie et sida » dans les années 1990 a permis à la Ville de Marseille de se lancer dans un programme de distribution de seringues stériles et de récupération de seringues usagées dans un contexte où les politiques de réduction des risques étaient interdites par l’État français (Lovell et Féroni, 1998 ; Bergeron, 1999). Olivier Borraz et Patricia Loncle-Moriceau (2000) ont également analysé la construction des politiques locales de lutte contre le sida en 1980-1990. Ils soulignent combien cette épidémie a constitué un terreau propice à la constitution d’un monde de la santé publique à distance du monde médical dans lequel les acteurs associatifs et les collectivités locales ont pu développer un champ de compétence propre en reformulant des actions déjà mises en œuvre de prise en charge de la précarité sociale sous l’angle de la santé publique. Enfin, la mise en avant d’une épidémie mondiale « chronique » d’obésité et de politiques nationales de lutte contre l’obésité (Plan national Nutrition santé) a constitué un autre vecteur de développement et d’orientation des politiques menées par certaines collectivités locales pendant les années 2000, qu’elles concernent l’alimentation ou le sport (Bergeron, Castel et Nouguez, 2011, 2013 ; Honta et Haschar-Noé, 2011). La mise en œuvre de ces programmes traduisait à la fois la difficulté à décliner localement les recommandations des plans nationaux et la volonté des collectivités territoriales de s’impliquer dans la santé publique.

3Depuis le début des années 2000, on assiste à une montée en puissance des politiques territoriales de santé en France. Cela a d’abord découlé d’un mouvement de « déconcentralisation » (Pierru, 2010a) des politiques étatiques de santé : les Agences régionales de santé (ARS), créées par la loi « Hôpital, patient, santé, territoire » de 2009, ont ainsi repris la gestion de l’offre territoriale de soins auparavant dévolue aux Agences régionales d’hospitalisation en l’élargissant aux secteurs ambulatoire et médico-social, ainsi que l’animation des réseaux territoriaux de santé publique jusqu’alors mise en œuvre par les Groupements régionaux de santé publique (Pierru, 2010b). Puis cela s’est prolongé par la structuration territoriale des organisations et professionnels de santé (Hassenteufel et al., 2020), avec le développement progressif des structures d’exercice coordonné telles que les Maisons de santé pluriprofessionnelles depuis 2008, ainsi que la création en 2016 des Groupements hospitaliers de territoires (GHT) et des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS ; Fournier, 2014 ; Moyal 2019 ; Fontgalland et Rouzaud-Cornabas, 2020 ; Dagorn, Giorgi et Meunier, 2021). Enfin, pendant les années 2000, les dispositifs de coordination en santé se sont multipliés au sein des collectivités territoriales – Ateliers Santé Ville (ASV), Contrats locaux de santé (CLS), Conseils locaux en santé mentale, etc. –, mais aussi les réseaux liant les différentes collectivités locales impliquées dans des politiques de santé (réseau des Villes Santé de l’Organisation mondiale de la santé, Élus santé publique et territoires, Fabrique territoires santé), alors même qu’elles ne disposent que de peu de compétences légales en santé (Le Goff, 2011 ; Honta et Basson, 2017).

4La pandémie de Covid-19 a constitué un révélateur de cette implication croissante des acteurs territoriaux dans le développement de la santé publique, mais aussi du hiatus avec une politique de santé qui reste principalement étatique et curative (Paul, Brown et Ridde, 2020). De fait, si l’on met de côté les hôpitaux placés d’emblée au cœur de la gestion nationale de crise, les autres acteurs locaux semblent avoir été largement marginalisés dans le design si ce n’est dans la mise en œuvre de la lutte contre la pandémie. Pourtant, nous défendons l’idée que les différents acteurs locaux ont constitué de véritables médiateurs de la gestion nationale de crise, « remédiant » aux manques ou aux absences de l’État lors des premiers moments de la pandémie, puis « médiant » les décisions prises au plan national pour les adapter aux spécificités des populations et des territoires (Nay et Smith, 2002 ; Abbott, Levi-Faur et Snidal, 2017). Nous analysons ce travail de médiation comme une tentative d’articulation entre deux modalités de gestion de la pandémie, en tension. Le premier enjeu renvoie à l’articulation problématique entre une gestion de crise très centralisée, descendante, et une série d’initiatives locales. Le deuxième enjeu concerne la tension entre une approche nationale s’inscrivant dans un universalisme, un égalitarisme strict et des tentatives locales tournées vers un universalisme proportionné et intégrant les enjeux d’inégalités sociales et territoriales de santé (ISTS). En parlant de tension, nous n’entendons pas nier le poids très fort de l’État dans le design et la mise en œuvre de la gestion de la pandémie de Covid-19, mais nous souhaitons donner à voir les modalités alternatives de gestion de crise qui ont pu émerger sur certains territoires et qui constituent des cas intéressants pour penser le développement futur de politiques locales de santé publique.

Une articulation problématique entre décisions nationales et initiatives locales

6Comme le souligne C. Ollivier-Yaniv (2023), cette gestion de crise s’est d’abord caractérisée par son extrême centralisation. La France est traditionnellement identifiée comme un pays très centralisé, avec un État puissant par ses compétences et ses ressources. C'est tout particulièrement le cas des politiques d'organisation des soins (notamment dans le secteur hospitalier), construites en France comme un domaine régalien par excellence, alors que les initiatives de santé publiques ont relevé historiquement de l'implication particulière et volontaire de collectivités locales (Fassin, 1998 ; Le Goff, 2011). La pandémie de Covid-19 a renforcé cette image d’une gestion centralisée, que l’on songe aux nombreuses interventions télévisées du Président de la République ou du ministre de la Santé, mais aussi aux nombreuses mesures décidées par le gouvernement et appliquées à l’ensemble du territoire (état d’urgence sanitaire, confinements, couvre-feu, autorisations de circuler, campagnes de tests et de vaccination) malgré une ampleur très variable de la pandémie (Bergeron et al., 2020). Cette centralisation du pouvoir et de la communication ne date évidemment pas du Covid, mais elle a connu une nouvelle vigueur avec la présidence d’Emmanuel Macron qui a poussé à l’extrême ce que Rémi Lefebvre (2019) nomme la « désintermédiation » politique, c’est-à-dire la mise à distance des administrations et des corps intermédiaires au profit de l’établissement d’une relation directe entre les élites politiques (au premier rang desquels le Président et le gouvernement) et la population pensée comme une masse indifférenciée d’individus. Les différentes crises (gilets jaunes, Covid-19) comme les réformes (code du travail, assurance chômage, retraites, etc.) conduites par le gouvernement ont mis en scène cette désintermédiation politique dans la prise de décision gouvernementale, si ce n’est dans la mise en œuvre des politiques adoptées (Lefebvre, 2019 ; Bergeron et al., 2020). Ainsi les administrations sanitaires (et notamment Santé publique France), mais aussi les acteurs de la démocratie sanitaire ont-ils été initialement peu ou pas associés aux instances de décisions, le Président préférant s’appuyer sur un Conseil scientifique créé ad hoc et sur des cellules de crise.

9Des initiatives semblables se retrouvent sur d’autres territoires étudiés et cette crise semblerait ainsi avoir accéléré certaines transformations en cours dans le secteur ambulatoire (Fournier et Clerc, 2021). Cette organisation spontanée des soins ambulatoires relève autant de la logique libérale d’entreprise qui caractérise ce secteur que d’un sentiment largement partagé par les professionnels d’avoir été oubliés par les tutelles, au niveau national comme au niveau local. En effet, les professionnels rencontrés rapportent un défaut de communication des ARS pendant les premières semaines de la crise et une absence de réponse à leurs sollicitations, notamment pour se procurer des équipements de protection individuelle afin de continuer à assurer leurs soins et consultations. Ce silence initial a ensuite laissé place à une forme de cacophonie, quelques semaines après le début de la crise, les professionnels de santé témoignant d’un afflux d’informations très changeantes voire contradictoires et provenant d’une multiplicité d’interlocuteurs : Direction générale de la santé (DGS), ARS, Unions régionales de professionnels de santé, Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), sociétés savantes, ordres et syndicats professionnels, etc. Par ailleurs, notons que les professionnels de ville regrettent de ne pas avoir été impliqués dès le départ dans la vaccination, les centres ayant été dans un premier temps gérés par des établissements hospitaliers uniquement et les structures de soins ambulatoires n’ayant pas été autorisées à en mettre en place elles-mêmes. La situation a progressivement évolué et des centres de vaccination en ville ont vu le jour grâce à l’investissement conjoint de collectivités et de professionnels de santé.

10Les associations locales des secteurs sanitaire et social ont eu des trajectoires plus diverses. Bien que le confinement, auquel elles étaient soumises, ait conduit dans un grand nombre de cas à l’arrêt de leurs activités principales, elles ont souvent pu bénéficier d’une prolongation de leurs financements pour endosser de nouvelles missions, en lien direct avec la pandémie (dépistage, vaccination, etc.) ou avec le confinement (aide au logement, aide alimentaire, aide psychologique, etc.). Certaines de ces initiatives ont pu être entreprises seules ou en lien avec les ARS, les préfectures ou les collectivités locales.

11Les services déconcentrés de l’État (ARS et Préfectures) se sont retrouvés au cœur des tensions entre les acteurs locaux et l’État. En effet, la prégnance du niveau national s’est faite ressentir dans les deux chaînes de gouvernance impliquées dans la gestion de cette crise sanitaire, relevant du ministère de la Santé d’un côté, et du ministère de l’Intérieur de l’autre. Comme le souligne Frédéric Pierru (2010a et b) dans son analyse des débats ayant conduit à la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » de 2009, les ARS ont été organisées dès leurs création selon un modèle hybride entre service déconcentré de l’État, censé décliner les orientations nationales sur les territoires, et agence décentralisée susceptible de structurer et d’animer les dynamiques locales en santé (voir aussi Rolland et Pierru, 2013). Le premier modèle comme relai déconcentré des décisions nationales semble avoir été privilégié dans la majeure partie des ARS, comme l’a révélé la pandémie de Covid-19. De fait, dans l’une des régions étudiées, l’ARS semble avoir calqué ses réactions sur celles du gouvernement : minimisation du risque épidémique et absence d’information ou de réaction aux sollicitations des acteurs jusqu’au premier confinement, puis surabondance d’informations et de consignes changeant d’une semaine sur l’autre à partir de mi-avril. Les agents de cette ARS nous ont aussi rapporté les difficultés inhérentes à une gestion de crise hyper-centralisée, la plupart des mesures étant découvertes par ces services au moment de leur annonce à la télévision et l’Agence étant amenée à communiquer en doublon les consignes provenant de la DGS – participant au sentiment de surabondance d’informations rapporté par les acteurs de terrain. Cette gestion de crise centralisée a laissé peu de marges de manœuvre à l’ARS, en particulier lors de la campagne de vaccination, et certaines directives sont apparues impossibles à mettre en œuvre, comme la consigne d’isoler les résidents contaminés dans les Ehpad, alors même qu’il n’y avait pas de tests disponibles à cette période et que les symptômes n’apparaissaient qu’au bout de plusieurs jours. Si le positionnement de cette ARS comme courroie de transmission des décisions nationales n’est pas un phénomène isolé à l’échelle nationale, une autre ARS étudiée semble avoir davantage été en capacité d’adapter et d’anticiper, voire de peser sur les décisions nationales et de coopérer plus fortement avec les acteurs locaux. Par ailleurs, elle a développé des initiatives (par exemple, la création de centres pour la mise à l’abri des personnes précaires) qui ont été généralisées au niveau national. Du côté du ministère de l’Intérieur, une logique similaire est observée et des agents de préfecture ont également témoigné du poids des décisions prises dans le cercle restreint du Président de la République et des cabinets ministériels. Cependant, les contradictions ou les ambiguïtés de certaines consignes nationales ont offert des marges de manœuvre aux administrations déconcentrées pour les adapter aux circonstances locales. C’est ainsi que, dans une région étudiée, le Préfet a pu maintenir ouvertes certaines structures de petite enfance pour les enfants des travailleurs prioritaires (professionnels de santé, fonctionnaires, travailleurs des supermarchés, etc.), alors que la consigne nationale était de fermer toutes ces structures.

12En somme, bien que la lecture de la gestion de crise comme nationale et centralisée soit loin d’être erronée, elle tend à occulter les nombreuses initiatives et adaptations entreprises au niveau local par les services déconcentrés de l’État, les organisations de soins, les collectivités territoriales et les acteurs associatifs. À bien des égards, si le Covid-19 peut apparaître comme une crise organisationnelle, c’est aussi en partie en raison de la difficile articulation entre ces différents niveaux de gestion de crise.

Une articulation problématique entre universalisme et spécificités territoriales

13La deuxième caractéristique de cette gestion nationale de la pandémie, soulignée par C. Ollivier-Yaniv (2023), est son approche universaliste, consistant à traiter les individus et les territoires selon un strict principe d’égalité formelle et d’indifférenciation. Alors que certains pays ont appliqué les mesures de confinement à des territoires ou des populations en fonction du degré de prévalence de l’épidémie (Bergeron et Borraz, 2021 ; Hallas et al., 2021), toutes celles adoptées en France ont concerné l’ensemble des territoires français – avec l’ajout de mesures supplémentaires dans certains départements ultra-marins. Ce choix a pu susciter de vives réactions de la part d’acteurs locaux, soit que ces restrictions importantes de liberté ne se justifiaient pas selon eux, étant donnée la faible prévalence de l’épidémie sur leurs territoires, soit au contraire que certaines décisions intervenaient trop tard au regard de la situation particulièrement pressante localement. Au début de l’année 2021, plusieurs élus de la région Grand Est, Mathieu Klein (maire de Nancy, Parti socialiste) et Arnaud Robinet (maire de Reims, Les Républicains), plaidaient par exemple pour un reconfinement localisé de la région, alors que François Grosdidier (maire de Metz et vice-président du conseil régional, LR) dénonçait l’inutilité d’un couvre-feu à 18 h (Marque, 2021). De même, l’appel de différents acteurs de santé publique en faveur d’un universalisme proportionné, intégrant les inégalités sociales et territoriales de santé à la politique de gestion (ISTS) du Covid-19 (Affeltranger et al., 2018), est largement resté lettre morte au niveau national (Haut conseil de la santé publique, HCSP, 2021). Qu’il s’agisse du dépistage et du contact tracing (Gagnon-Dufresnes et al., 2023) ou de la vaccination (Ward et al., 2024), les mesures mises en œuvre au plan national pour prévenir la pandémie n’ont pas fait des ISTS un critère principal de leur approche, privilégiant davantage des indicateurs biomédicaux (âge, co-morbidités, etc.).

14Cet oubli des ISTS n’est pas propre à la France, mais il traduit particulièrement bien l’approche universaliste et égalitaire formelle inscrite dans les règles de droit et la constitution françaises. Comme le soutient C. Ollivier-Yaniv, celle-ci traduit aussi l’engouement des pouvoirs publics français pour les approches comportementales censées gouverner à distance et à peu de frais les conduites d’individus présumés indifférenciés et affectés de biais divers au détriment d’approches structurelles visant à agir sur les contraintes, ressources et opportunités affectant ces conduites (Bergeron et al., 2018 ; Dubuisson-Quellier et Nouguez, 2022). Qu’il s’agisse de l’état d’urgence sanitaire, du confinement, du formulaire d’autorisation de sortie ou encore du pass sanitaire, les mesures visant à limiter la liberté de mouvement ou de choix des personnes se sont enchaînées au rythme des vagues épidémiques, mettant en scène un État entendant arrêter l’épidémie malgré voire contre sa population entière ou des groupes publiquement stigmatisés. De fait, les acteurs de la démocratie sanitaire ont regretté à de nombreuses reprises de ne pas être davantage associés aux prises de décision ainsi qu’à leur mise en œuvre (Rusch et Goi, 2022).

15Néanmoins, cet universalisme « strict » affiché sur le plan national a, dans certains territoires, fait l’objet de différentes adaptations par les acteurs locaux pour prendre en compte les vulnérabilités socio-économiques des populations. Luc Ginot, directeur de la santé publique de l’ARS Ile-de-France et Isabelle Grémy, directrice de l’Observatoire régional de santé Île-de-France, ont ainsi souligné l’importance donnée aux inégalités sociales et territoriales de santé dans la gestion de la pandémie par l’ARS (Ginot et Grémy, 2022). Cette attention s’est portée très tôt sur la construction d’indicateurs de mortalité et d’hospitalisation en fonction du lieu de résidence et non du lieu de décès, qui ont permis de mettre en avant la très forte surmortalité des habitants de Seine-Saint-Denis pendant la première vague et de la rapporter à un certain nombre d’indicateurs socio-économiques territoriaux associés à une plus grande exposition ou un plus grand risque de mortalité du Covid-19 – profession exercée, taille des foyers, densité d’occupation des logements, indicateurs de pauvreté, etc. (Mangeney et al., 2020 ; Mariette et Pitti, 2020). Mais l’attention aux inégalités sociales et territoriales de santé s’est aussi traduite dans les actions promues par cette ARS, qu’il s’agisse d’assurer la protection des personnes les plus précaires (sans domicile, en prison ou en hébergement collectif) pendant la première vague, puis par la mise en place de dispositifs « d’aller vers » pour le dépistage et la vaccination ou encore par l’allocation des doses de vaccins aux départements en fonction de ces indicateurs de vulnérabilité territoriale. Bien qu’exemplaires, ces initiatives de l’ARS Île-de-France n’ont cependant pas été nécessairement reprises par les autres ARS. Ainsi, dans une autre ARS étudiée, la question des ISTS n’a-t-elle jamais été évoquée pendant les entretiens et les mesures de vaccination mises en œuvre ont simplement décliné le cadre établi nationalement sans intégrer les spécificités socio-économiques des populations et des territoires.

17Les actions d’« aller vers » menées au plan local ne se sont pas limitées aux enjeux logistiques d’accès aux dispositifs : elles ont aussi visé à établir une médiation entre les informations et les consignes nationales et les représentations des publics cibles. Ces opérations de médiation et de traduction ont été mises en place au moment du déconfinement afin de favoriser l’adoption des gestes-barrière et le recours à l’isolement en cas de contamination. L’enjeu pour les médiateurs en santé n’était pas tant de traduire linguistiquement ces recommandations (Santé publique France ayant rapidement produit des documents traduits dans de multiples langues) que de les adapter aux contraintes affectant ces personnes. Par exemple, il est apparu très difficile de convaincre des travailleurs, parfois sans papiers, de cesser de se rendre à leur travail et de s’enfermer loin de leur famille dans un hôtel pendant deux semaines. Les conseils donnés se sont alors souvent inscrits dans une logique de réduction des risques, déjà maîtrisée par les médiateurs en santé sur d’autres sujets (infections sexuellement transmissibles, addictions, etc.), cherchant à établir un compromis entre le maintien des activités centrales pour la personne et les risques de contamination. Avec le développement de la vaccination, le conseil départemental de Seine-Saint-Denis est allé plus loin, en recrutant au sein de la population et en formant des « ambassadeurs de la vaccination ». Ces ambassadeurs se sont positionnés à proximité des centres ou ont accompagné des bus pour aller à la rencontre des passants et échanger avec eux sur leurs représentations des vaccins et leur motivation à se faire vacciner ou non. Cette expérience a été prolongée après la pandémie avec la création d’une « Académie populaire de la santé » en 2021, dont l’objectif est de recruter et former chaque année des ambassadeurs en santé afin de promouvoir et de diffuser des actions en santé publique au sein de leur quartier.

18Bien qu’il ne faille pas surestimer le nombre ou l’ampleur de ces actions locales en faveur de la limitation ou de la réduction des ISTS (HCSP, 2021), elles n’en donnent pas moins à voir différentes adaptations, si ce n’est alternatives, au modèle universaliste promu sur le plan national.

Conclusion

19À l’instar des précédentes épidémies, la pandémie de Covid-19 a été un révélateur des tensions qui traversent le système de santé français et un vecteur de développement des politiques locales de santé publique, que ce soit du fait de l’application plus ou moins contrainte des directives nationales ou de prises d’initiatives de différents acteurs locaux. En conclusion, nous tirons deux leçons principales de ces expériences locales de gestion de la pandémie de Covid-19.

20Une première leçon concerne la trajectoire des politiques locales de santé publique. Comme nous l’avons montré, le degré et les modalités d’investissement des acteurs locaux a fortement varié d’un territoire à l’autre. Certains acteurs territoriaux se sont contentés d’adapter les recommandations ou directives nationales à leur contexte quand d’autres ont innové, en proposant de nouvelles modalités d’intervention locale. Il semblerait que les territoires où ces politiques locales ont été le plus développées sont ceux où des réseaux de santé publique étaient déjà structurés avant la pandémie, que l’on pense à la présence d’un CLS ou d’un ASV au sein de la commune, d’un large réseau de structures médico-sociales au niveau des départements, de CPTS ou de GHT pour l’offre de soins primaires et hospitaliers, etc. Ces acteurs, qui avaient déjà pris l’habitude de travailler ensemble à l’occasion d’autres politiques de santé ou de soins, ont pu, dans une certaine mesure, activer ces réseaux au moment de la pandémie. Inversement, la pandémie a fait émerger la nécessité d’une structuration locale dans les territoires où ces infrastructures de santé publique étaient peu développées : les ARS ont vu se multiplier les demandes de contractualisation par les communes qui ne disposaient pas jusqu’alors d’un CLS. De même, le développement des CPTS déjà engagé avant la pandémie a connu une forte accélération. Il ne faut cependant pas surestimer l’effet structurant de la pandémie. Si la suspension de la contrainte budgétaire et des contrôles administratifs, ainsi que la focalisation de tous les efforts sur la lutte contre la pandémie ont pu favoriser le développement de ces initiatives, leur pérennisation est sujette à caution lorsque ces contraintes reviennent et que la santé redevient un axe parmi d’autres des politiques locales (Bergeron et al., 2020). Comme l’a souligné le rapport de l’Agence parisienne d’urbanisme sur les inégalités sociales dans le Grand Paris (Boisseuil, Maaoui et Moreau, 2023), un nombre important d’interventions de santé publique peine à se pérenniser, faute de ressources financières et humaines suffisantes.

21Cela conduit à la seconde leçon ayant trait à la structuration de ces politiques locales de santé publique. À l’instar de l’épidémie de Sida 30 ans plus tôt (Borraz et Loncle-Moriceau, 2000), la pandémie de Covid-19 a mis en lumière les tensions au sein de la matrice institutionnelle locale : d’une part, entre un État doté de la compétence sanitaire mais disposant de moyens limités pour mettre en place cette politique et des collectivités locales aux compétences et aux moyens limités, mais qui souhaitent s’investir sur ces thématiques ; d’autre part, entre un hôpital placé au cœur de la gestion de crise et des organisations de soins primaires et médico-sociales ayant cherché à se structurer pour répondre aux besoins de leurs publics. Parce que leurs missions consistent précisément à articuler politiques nationales et locales, mais aussi organisations hospitalières, médico-sociales, ambulatoires et de santé publique, les ARS se sont retrouvées au cœur de tensions qu’elles n’ont pas toujours dépassées. C’est pourquoi elles ont été ouvertement critiquées dans les arènes politiques et médiatiques. La pandémie de Covid-19 a ainsi remis à l’agenda la question de la structuration de ces politiques locales, qu’il s’agisse de redéfinir les compétences des collectivités locales en matière de santé publique (Renaudie, 2020), de déterminer l’échelle pertinente de ces politiques ou d’en établir un chef de file. Bien que ces questions aient été soulevées à l’occasion du débat sur la loi du 21 février 2022 « relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration » (dite loi « 3DS »), elles ne semblent pas avoir trouvé de réponses dans ce texte qui a laissé la matrice institutionnelle inchangée. Si la pandémie a incité les acteurs locaux à s’organiser, les politiques locales de santé publique demeurent, pour une large part, dépendantes des décisions nationales et du volontarisme politique de ces acteurs locaux.