1Depuis son origine, l’hôpital a toujours éprouvé de grandes difficultés pour trouver les ressources nécessaires à son fonctionnement, mais depuis le déclin de la conception charitable des soins au 19^e siècle, ses difficultés portent également sur la justification de ses besoins financiers (Guilhot N., 2008). Ouvrir la « boîte noire » de l’hôpital est alors devenu l’objectif des financeurs, qu’ils relèvent de la bienfaisance ou de l’État. Sous la pression de la nouvelle tutelle préfectorale imposée aux hôpitaux sous le Consulat, la mise en place d’outils de gestion administrative aboutit lentement à l’apparition d’un début d’économat dont l’objet était essentiellement de chiffrer des prix de journée prévisionnels. Une des dynamiques de l’histoire de l’hôpital a été la recherche de la maîtrise de l’information permettant de dépasser la simple administration pour envisager la gestion. Beaucoup plus récemment, dans les années 1980, un système de description de l’activité s’est constitué à partir du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Ce système est devenu tellement performant que l’on assiste aujourd’hui à une véritable contradiction. Chaque acteur du secteur est en effet en mesure de tout savoir sur la production hospitalière sans pour autant avoir les capacités d’agir sur tous les déterminants de cette dernière : « tout savoir pour peu pouvoir » tel est ainsi le paradoxe de l’information médico-économique.

2La question qui se pose alors est d’examiner les apports de la transparence de l’activité des hôpitaux publics instaurée par le PMSI sur leur pilotage. L’objectif de cet article est de montrer en quoi ce système d’information, en dépit de la pertinence des connaissances qu’il fournit pour les autorités administratives comme pour les établissements, est finalement de peu d’utilité pour la définition des politiques de régulation et des stratégies des établissements publics. Après avoir dépeint l’émergence de l’information sur la production hospitalière (1), les fonctionnalités actuelles et potentielles du PMSI pour la description et l’analyse de l’offre de soins sont présentées (2). Enfin, les obstacles et les freins à une exploitation effective de cette information pour la décision publique sont discutés (3).

1. L’information sur l’hôpital : une lente construction

3L’offre de soins hospitaliers française, qu’elle soit publique ou privée, résulte de l’interaction de quatre dimensions : la dimension historique, la dimension technologique, la dimension régulatrice, et la dimension stratégique.

4L’histoire pluri-centenaire des hôpitaux a inscrit siècle après siècle les établissements dans des lieux et des territoires bien déterminés, ancrés dans les habitudes des populations et intégrés dans les schémas de réflexion et de décision de l’Administration en tant qu’éléments structurant de l’espace public. Les évolutions différenciées de ces espaces, en termes de démographie, de modes de vie, de déplacements domicile-travail, et de développement économique, conjuguées aux contraintes architecturales inhérentes aux transformations du soin et à l’intégration de plateaux techniques de plus en plus étendus, ainsi qu’aux aspirations à l’autonomie et à l’indépendance des acteurs hospitaliers et des élus, ont conduit à la constitution peu maîtrisée d’un maillage dense d’établissements sanitaires publics.

5Dans les quarante dernières années, l’explosion technologique, couplée à l’évolution de la pratique médicale, a bouleversé l’ordre pluri-centenaire. La pratique médicale que permettent les nouvelles technologies conduit à un accroissement des disciplines médicales autour d’un plateau technique de plus en plus sophistiqué et coûteux, le colloque pluriel prend le pas sur le colloque singulier, l’architecture pavillonnaire s’efface derrière des structures architecturales compactes. Se dessine au cours des années une coupure de plus en plus forte entre une médecine toujours en évolution et une organisation d’un autre temps, où l’administration prime sur la gestion malgré les marges de manœuvre dont jouissent au moins dans les textes, les directions hospitalières, et malgré le fameux amendement liberté promulgué lors de la loi de 1991 laissant aux directeurs d’hôpitaux la possibilité d’adapter l’organisation de l’hôpital aux contingences locales.

6L’offre de soins qui en résulte s’avère peu satisfaisante en termes d’accessibilité, de qualité et de coût : la continuité des prises en charge est mise à mal par l’éclatement des structures et des acteurs, tandis que la sous-utilisation des plateaux techniques, la redondance des actes et des activités, et la non-coordination augmentent le coût global du système. Conscient de ces difficultés, l’État s’est engagé dès le début des années soixante dans une politique de régulation de l’offre visant à promouvoir une meilleure répartition des équipements sur le territoire national au travers de la planification sanitaire.

7Pour remédier à ces mouvements structurels forts, les autorisations administratives d’installation constituent la première pierre de l’édifice régulation : une autorisation est ainsi imposée pour la création des hôpitaux publics par une ordonnance de 1958, de même qu’une déclaration préalable pour la création ou l’extension des cliniques privées. Ce régime a été progressivement renforcé et étendu à l’ensemble des titulaires d’équipements « lourds » et des cliniques privées, avant d’être réformé et simplifié en septembre 2003 au profit d’autorisations d’activités de soins (18 activités possibles) et d’équipements lourds (5 types d’équipements).

8La carte sanitaire créée par la loi hospitalière du 31 décembre 1970 découpe l’espace géographique en 256 secteurs sanitaires, répartis en 21 régions. Elle vise ainsi à mettre en adéquation les équipements, appréciés en lits et places pour 100 000 habitants, avec les besoins de la population de chaque secteur. Le Schéma régional d’organisation sanitaire (SROS), instauré par la loi hospitalière du 31 juillet 1991, vient ajouter un volet plus qualitatif et prospectif au dispositif, qui vise à une répartition optimale des installations et des structures de santé déterminées par la carte sanitaire. Suite à l’ordonnance du 4 septembre 2003, ce schéma est devenu l’instrument unique de planification, qui consacre désormais le territoire de santé en lieu et place du secteur sanitaire. Fondé sur une évaluation des besoins de santé physique et mentale de la population, le SROS définit une offre-cible de soins qui trouve sa traduction notamment sous la forme d’Objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) exprimés sous forme de nombre d’implantations ou de volume de soins autorisés au sein de chaque zone du territoire de santé. Ces objectifs quantifiés sont ensuite déclinés pour chaque titulaire d’autorisation d’activité de soins et d’équipements lourds dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens instaurés par l’ordonnance portant réforme de l’hospitalisation publique et privée d’avril 1996, que ces derniers signent avec l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH), puis l’Agence régionale de santé (ARS) depuis avril 2010, pour une durée maximale de 5 ans.

9Parallèlement à ce mouvement de planification, s’est élaboré un ensemble de mesures législatives visant à développer l’autonomie et la responsabilisation des établissements : rédaction obligatoire d’un projet d’établissement (1991), contrats quinquennaux pluriannuels d’objectifs et de moyens passés avec les agences régionales (1996), structuration interne en pôles d’activités médicaux et contractualisation interne de ces pôles avec la direction (2007).

10La réforme du système de financement des établissements participe de ce mouvement de responsabilisation : la dotation globale de financement attribuée aux hôpitaux publics depuis 1983 (Hatchuel A., Moisdon J.-C. et Molet H., 1988) cède la place à partir de 2004 à la tarification à l’activité (T2A) (Claveranne J.-P. et Pascal C., 2005). Appliqué uniformément aux hôpitaux et aux cliniques, mais avec deux échelles tarifaires distinctes, le nouveau système constitue une révolution dans la gestion des établissements publics, en posant comme référentiel central de la performance hospitalière la recherche de l’efficience. Ce sont désormais les ressources obtenues grâce à la production réelle de l’établissement qui vont alimenter la production future. Le développement de nouvelles activités, ou la reconversion de celles existantes, repose ainsi sur la capacité de l’établissement à autofinancer son activité.

11L’ensemble de ces réformes s’inscrit dans la ligne du nouveau management public (Osborne D. et Gaebler T., 1992, Pollitt C., 1990) visant à transposer les méthodes et outils du management de l’entreprise au secteur public, jugé inefficace, bureaucratique, rigide, coûteux, non innovant et ayant une hiérarchie trop centralisée (Amar A. et Berthier L., 2006).

12La réussite liée à la construction de ce dispositif de planification, tout comme le mouvement de responsabilisation, reposent en grande partie sur la possession d’informations exhaustives sur la production hospitalière, que ce soit en termes de facteurs de production mis en œuvre, ou encore de nature, de qualité et de quantité des outputs. Longtemps non satisfait en raison de la limitation des systèmes d’information aux quatre piliers historiques bien connus des gestionnaires du secteur sous le sobriquet des « quatre vieux » — le nombre d’admissions (entrées ou venues), le nombre de journées, le taux d’occupation, et la Durée moyenne de séjour (DMS) — (Engel F., Kletz F., Moisdon J.-C., et al., 2000, Moisdon J.-C. et Tonneau D., 1996), ce besoin d’information indispensable à des décisions de régulation pertinentes a trouvé une réponse au travers de l’adaptation du système américain des DRG (Diagnosis Related Groups) de description et de classification des séjours hospitaliers sous la forme du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) à partir de 1982 (De Pouvourville G., Jeunemaitre A. et Condamin F., 1988 ; Rodrigues J.-M. et Goldberg S., 1984). En effet, le perfectionnement constant de ce système depuis sa généralisation en 1989 aux établissements hospitaliers publics et privés de court séjour, et son extension progressive aux autres champs du soin (soins de suite et de réadaptation, hospitalisation à domicile) autorisent désormais une connaissance extrêmement fine de la production hospitalière, connaissance à la disposition de l’ensemble des acteurs, établissements comme financeurs, puisque ces données sont de nature publique.

2. Le PMSI, clé de voûte de l’information médico-économique

2.1. Constitution du PMSI et principes de fonctionnement

15L’organisation actuelle du dispositif PMSI est le fruit de vingt-cinq ans d’évolutions, de choix (ou de non-choix), à la fois sur le contenu technique du dispositif et sur la visée de celui-ci en termes d’utilisation. Ces choix ont fait du PMSI, le fruit de compromis sociaux et techniques qui l’ont orienté dès la deuxième moitié des années 80 vers une finalité d’allocation budgétaire. Cette dernière s’est progressivement opérationnalisée à partir de 1994, à travers l’expérimentation Languedoc-Roussillon, jusqu’à atteindre sa pleine effectivité avec l’instauration de la Tarification à l’activité (T2A) (Capgras J.-B., 2009). En effet, depuis 2004, la première partie descriptive du PMSI a été adossée à une seconde permettant d’en faire le socle d’un paiement prospectif de l’activité des établissements de santé. Ce deuxième volet que constitue la T2A adjoint ainsi un tarif à chacun des GHM de la nomenclature nationale. Depuis 2008, le financement des établissements de santé MCO publics et privés est directement fondé sur leur activité décrite au travers des GHM et de leurs tarifs associés.

17Les différentes informations recueillies au niveau du PMSI peuvent être distinguées en trois types :

• les informations administratives principales sont le numéro FINESS identifiant l’établissement ayant pris en charge le séjour, le nombre d’unités médicales qu’a fréquenté le patient au cours de son séjour, les modes d’entrée et de sortie du séjour (entrée simple, entrée par les urgences, transfert depuis un autre établissement et bien sûr décès le cas échéant pour la sortie), la provenance et la destination du patient (domicile, autre établissement de santé ou médico-social), la durée du séjour ainsi que le mois et l’année de sortie et enfin l’âge et le sexe du patient ;

• les informations médicales sont essentiellement constituées par le diagnostic principal ayant motivé la prise en charge du patient ainsi que par les éventuels diagnostics associés et actes réalisés au cours du séjour ;

• enfin, les informations de groupage mentionnent principalement le GHM et la CMD dans lesquels est classé le séjour ainsi que le tarif qui lui est associé dans le cadre de la T2A. Ces informations, rassemblées sous formes de fichiers informatiques comportant plus d’une centaine de variables, constituent une véritable mine d’informations pour les observateurs et les gestionnaires du système hospitalier.

2.2. Une information quasi exhaustive et qualitativement contrôlée

20La finalité d’allocation de ressource du PMSI conditionne cependant fortement la nature des informations recueillies dans le dispositif. Les évolutions successives du PMSI ont par la suite toujours privilégié cette visée budgétaire. Par exemple, dans le cadre de la planification des activités de cancérologie par territoire, l’identification des activités de cancérologie est limitée par le système de classification des séjours existant, alors qu’il aurait pu être imaginé une évolution de ce dernier dans le but d’améliorer son pouvoir descriptif de l’activité de cancérologie, certes aux dépens du respect de l’homogénéité médico-économique du système (Titton M., Binquet C., Vourc’h M., et al., 2008). De plus, du fait du lien entre allocation budgétaire et description de l’activité, l’information recueillie au sein du PMSI par les établissements se limite généralement aux informations impactant le classement dans un groupe tarifaire entraînant un niveau de renseignement des autres champs très faible, voire inexistant.

2.3. Un système fortement mobilisé par l’ensemble des acteurs

21Les différents usages du PMSI peuvent s’inscrire dans trois grandes finalités gestion- naires : l’allocation budgétaire concrétisée par le système de tarification à l’activité présenté précédemment, la planification par les tutelles, la gestion interne aux établissements. Le schéma ci-après présente dans une perspective chronologique les différents outils et usages correspondant à ces trois finalités (cf. Figure 1).

2.4. Des usages en devenir : étude de marché et analyse de la concurrence

25Si les utilisations des informations du PMSI présentées supra sont désormais mobilisées par un nombre important d’établissements et de tutelles, le système offre encore un fort potentiel d’exploitation, seul ou combiné avec d’autres sources d’informations, financières ou géographiques par exemple. Ces nouveaux usages restent pour l’instant confinés à quelques expérimentations d’établissements et planificateurs avant-gardistes.

2.4.1. L’étude de marché ou analyse concurrentielle

26Dans le cadre de différentes recherches-interventions, notre équipe a accompagné plusieurs établissements dans la réalisation d’analyse concurrentielle reposant sur l’utilisation des données issues du PMSI. Ainsi, l’origine géographique du patient (son lieu de résidence), les GHM, la valorisation de l’activité avec les coûts de l’ENC sont autant d’éléments mobilisables dans le cadre d’une analyse concurrentielle. Celle-ci se déroule généralement en trois temps : analyse du profil d’activité de l’établissement, délimitation de la zone de recrutement de l’établissement et enfin, calcul des parts de marché.

• L’analyse du profil d’activité de l’établissement

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• La délimitation de la zone d’étude

• La détermination des parts de marché

32En fonction des objectifs poursuivis, les parts de marché peuvent être déterminées pour chaque niveau de segmentation de l’activité retenu et pour l’ensemble de la zone de recrutement ou pour chacune des zones géographiques la composant.

33Une fois les parts de marché déterminées, l’établissement peut être positionné par rapport à ses concurrents et l’évolution de ce positionnement suivi chaque année.

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35Le positionnement peut reposer non seulement sur des données quantitatives comme le volume d’activité ou le chiffre d’affaires produit mais également sur des aspects plus qualitatifs comme la lourdeur moyenne des cas traités.

2.4.2. L’analyse de l’intensité concurrentielle

36Placé à un niveau meso de gestion de territoires, à la fois par les tutelles et par les acteurs locaux eux-mêmes, le PMSI offre une représentation de l’activité hospitalière MCO permettant des niveaux d’analyses variés, tant du point de vue de la qualification médicale de l’activité, que de la catégorisation géographique. La mobilisation des données du PMSI enrichies d’informations administratives, démographiques et géographiques, permet par exemple de décrire les comportements de recours aux soins des patients aux travers d’indicateurs de concentration issus de l’économie industrielle. Un des moyens privilégiés d’objectiver la concurrence en économie industrielle est de mesurer la concentration des acteurs sur les éléments objets de la concurrence (séjours, ressources, etc...). Si le dénombrement des concurrents fournit des premiers éléments frustres d’analyse, des indices dits de « concentration concurrentielle » sont également largement mobilisés. Ces indices qui répondent à un certain nombre de propriétés mathématiques (Hall M. et Tideman N., 1967) constituent une mesure indirecte de la concurrence reposant sur la corrélation existant entre la concentration et la notion de pouvoir de monopole (Miller J.P., 1955, Saving T.R., 1970, Scitovsky T., 1955).

37Parmi ces différents indices, l’indice de Herfindahl-Hirschmann (HHI) est l’indice de concentration absolue le plus utilisé, que ce soit par les autorités de contrôle de la concurrence européennes et américaines (Linda R., 1976) mais également dans le cadre de très nombreux travaux de recherche de tous secteurs (Dobruszkes F., 2007), y compris dans le secteur hospitalier (Capps C.S., Dranove D., Greenstein S., et al., 2002 ; Schramm C.J. et Renn S.C., 1984).

38Le HHI est la somme des carrés des parts de marché de l’ensemble des acteurs du secteur, avec p_j pour les parts de marché et n le nombre d’acteurs (Herfindahl O.C., 1950 ; Hirschman A.O., 1945). L’indice prend des valeurs comprises entre 1/n et 1. Plus le HHI est proche de 1, plus le marché est concentré et plus le HHI est proche de 1/n, plus le marché est éclaté et la concurrence importante.

40S’appuyant sur des analyses de ce type, le décideur hospitalier et/ou la tutelle peuvent affiner leur approche de l’offre de soins, notamment en prenant en compte la répartition des activités sur un territoire donné et en considérant un niveau infra-hospitalier.

3. De l’information à l’action : l’impossible passage ?

41Les utilisations possibles du PMSI décrites précédemment montrent à la fois le potentiel de l’information médico-économique délivrée par le PMSI dans la décision stratégique des établissements publics et des régulateurs, et le processus de mobilisation entamé par tous ces acteurs autour de l’outil. Ainsi, alors que la principale caractéristique du système hospitalier est souvent présentée, notamment dans le cadre du mainstream économique de la théorie de l’agence (Naegelen F. et Mougeot M., 1998), comme étant celle d’un manque d’information disponible, dans quel autre secteur d’activité une entreprise (ici un établisse- ment) peut-il avoir accès aux caractéristiques, client par client (ici patient par patient), des prestations fournies et du client en question (patient) pour l’ensemble des autres entreprises (établissements) du secteur ?

42La question qui se pose alors est celle des leviers d’action à disposition des autorités de régulation et des directions hospitalières publiques pour agir sur l’offre à partir des analyses issues de ces informations médico-économiques.

3.1. Entre marché et régulation : les paradoxes du régulateur

44Ce système vise, selon ces concepteurs, à inciter les hôpitaux publics, jugés peu productifs, à augmenter leur activité, en profitant des marges de manœuvre liées à l’asymétrie d’information sur leur bassin d’activité (Cash R., 2004). Le principe libéral porté par cette réforme apparaît comme antinomique avec les incitations à la mutualisation des moyens et de l’activité émanant du planificateur : la mutualisation de l’activité entre établissements d’un même territoire, au sein d’un groupement de coopération sanitaire par exemple, se solde non pas par une augmentation de l’activité et du chiffre d’affaires de chaque membre, mais par un partage de l’activité totale entre ces derniers, générant des pertes de revenus pour les uns et des gains pour les autres. Ces gains et ces pertes sont d’autant plus importants que la plupart des territoires sont organisés sous forme de duopoles ou d’oligopoles restreints.

45De même, la recherche de l’augmentation de la vitesse de rotation des patients sous l’effet de la T2A est au cœur de l’incohérence des filières amont-aval, puisqu’elle incite les hôpitaux et les cliniques à réduire leur durée moyenne de séjour, reportant ainsi sur les établissements d’aval, ou sur la médecine de ville, les coûts de prise en charge, sans effet global sur le système (Hirtzlin I., 2007).

46Les objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS), instaurés dans chaque territoire pour limiter les effets pervers de la T2A en encadrant la production de chaque établissement, démontrent les limites de leur efficacité. Les dépassements d’objectifs sont exceptionnellement sanctionnés, et donnent le plus souvent lieu à une révision à la hausse de l’objectif pour l’année suivante. Cette clémence du planificateur trouve en grande partie sa justification dans l’impossibilité pratique de bâtir sur cinq ans des prévisions d’activités réalistes : le départ d’un médecin vers un autre établissement, la suppression d’une activité voire la fermeture d’une clinique suite à des difficultés économiques sont autant d’événements sur lesquels l’ARS n’a ni prise légale, ni réelle capacité d’anticipation, et qui, pourtant, modifient profondément la structure de l’offre locale. Les objectifs quantifiés ne peuvent dans ce contexte être raisonnablement opposés aux hôpitaux qui doivent accroître leur activité pour s’adapter à des évolutions imprévues.

47Plus largement, ce mécanisme se heurte également - au moins dans les grandes agglomérations dans lesquelles l’offre hospitalière est abondante - à la liberté de choix du patient, qui constitue l’un des fondements du système de santé français : puisque tout patient a le droit de choisir son médecin et par conséquent son établissement au sein d’un territoire, comment l’autorité publique peut-elle opposer un objectif quantifié à un établissement et donc à un patient ?

48À la lecture de ce qui précède, on comprend que la tarification à l’activité et l’intensité des comportements concurrentiels qu’elle provoque entre établissements au sein des ter- ritoires (Lehtonen T., 2007) affaiblissent considérablement les capacités du régulateur à effectuer une véritable régulation.

3.2. De la décision à l’action : la stratégie désarmée des hôpitaux publics

49L’introduction de la T2A, conjuguée aux mesures prises pour renforcer la responsabilisation et l’autonomisation des établissements, notamment au travers de la contractualisation pluriannuelle avec les agences régionales de santé, a accéléré la tentation des directions hospitalières de se doter d’une réelle autonomie stratégique vis-à-vis de la tutelle.

50Ce désir d’autonomie se manifeste par le développement ou l’acquisition d’outils de diagnostic stratégique, ainsi que de compétences dédiées : la plupart des hôpitaux disposent ainsi d’une direction de la stratégie, et se dotent de contrôleurs de gestion. Les données du PMSI, utilisées seules ou combinées avec d’autres informations de nature financière (comptabilité analytique de l’établissement, données de l’Étude nationale des coûts, base de comparaison des coûts hospitaliers d’Angers), démographique (données INSEE), ou encore administrative (fichier des médecins adresseurs et des établissements d’amont et d’aval), constituent la source principale de ce travail de diagnostic.

51En fonction des situations particulières, ces données aboutissent le plus souvent à dégager des stratégies portant sur 3 dimensions :

52• L’augmentation du volume d’activité, à structure d’activité inchangée ;

53• la réorganisation du portefeuille d’activités ;

54• La réduction des coûts de production.

55L’augmentation du volume d’activité suppose l’existence de gisements de productivité et d’un potentiel de recrutement de patients supplémentaires. La réorganisation du portefeuille consiste quant à elle à concentrer la production sur les créneaux les plus profitables, soit en sélectionnant les patients, soit en créant de nouvelles activités. Elle passe aussi par une réflexion sur les éventuelles alliances à sceller avec d’autres établissements publics ou privés pour se répartir ou se partager certaines activités. Ces stratégies nécessitent d’une part une analyse détaillée de la répartition par segments d’activités de la production, conjuguée à l’examen des zones de chalandise, des réseaux d’adresseurs, et des évolutions de l’état de santé de la population, et d’autre part le calcul de coûts de production, afin d’estimer un taux de marge.

56La réduction des coûts de production peut se jouer dans deux directions :

57• la baisse des frais fixes : elle est à rechercher dans une autre organisation interne de l’hôpital, et notamment dans ce que l’industrie a appelé le downsizing (Carter T., 1999, Tomasko R.M., 1987), c’est-à-dire une recherche systématique de réduction de la taille et des niveaux hiérarchiques des unités de production dans l’objectif d’une plus grande efficience et d’une plus grande flexibilité. Une telle logique passe par exemple par un ajustement des capacités du plateau technique et d’hébergement à la réalité de la production hospitalière (Gabel R.A., 1999) et non plus aux exigences de confort des médecins ou des personnels. Si l’on prend comme référence une production donnée de 1 500 interventions annuelle par bloc opératoire, on peut aisément évaluer les économies à réaliser dans de nombreux hôpitaux pour lesquels les taux d’occupation sont bien souvent inférieurs à 50 %.

58• la baisse des charges variables : cette diminution passe par une analyse des processus et la poursuite des démarches qualité engagées dans le sillage de l’instauration de l’obligation de certification des établissements de santé depuis les ordonnances Juppé d’avril 1996.

59La mise en œuvre de ces stratégies, qui reposent majoritairement sur les données issues du PMSI, se heurte cependant à trois séries d’obstacles.

1. Le premier - et sans doute le plus important - est la raréfaction de la ressource médicale. Choisir ses activités nécessite de disposer des ressources nécessaires à ce choix, notamment d’avoir les moyens d’embaucher de nouveaux professionnels médicaux ou de se séparer d’autres, tant d’un point de vue réglementaire que financier. On comprend dès lors que cette stratégie est difficilement envisageable à l’heure actuelle compte tenu de la rigidité des statuts hospitaliers et surtout de la démographie médicale, qui place les praticiens en situation de choisir leur lieu d’exercice. La situation est particulièrement préoccupante pour la chirurgie : alors que, au 1^er janvier 2007, seuls 31,3 % des chirurgiens exercent à l’hôpital public, d’ici début 2019, les effectifs actuels des praticiens hospitaliers en chirurgie devraient diminuer de près de 30 % en raison des départs à la retraite prévus (Milon A., 2008). La fuite des médecins de l’hôpital vers la clinique privée dans certaines spécialités comme la cardiologie ou la radiologie s’oppose également à la réduction des coûts, puisqu’elle contraint l’hôpital à supporter les surcoûts liés à l’amortissement des infrastructures et des matériels et aux excédents de personnel attachés à ces médecins. L’impact de ces transferts médicaux est d’autant plus fort que certaines activités sont étroitement dépendantes de la présence de compétences médicales voisines : pas d’obstétrique sans chirurgie viscérale, pas de chirurgie vasculaire sans chirurgie cardiaque par exemple.

2. • 17 Calcul réalisé sur la base de données PMSI 2009.

   Le second obstacle à la réduction des coûts réside dans la difficulté de l’organisation hospitalière à adapter les nouveaux modes de production nécessaires pour développer les créneaux de développement identifiés. L’exemple le plus représentatif de cette inertie est la chirurgie ambulatoire, concentrée à plus de 70 % dans le secteur privé lucratif17.

3. Le surdimensionnement hospitalier en termes d’immobilier comme de personnel constitue le troisième obstacle à la stratégie de réduction des coûts. Le différentiel de coût du mètre carré hospitalier public est ainsi estimé à près de 30 % par rapport au coût de construction du privé. La productivité hospitalière des personnels est également plus faible. Cette sous-productivité est sans doute pour partie liée – mais pour partie seulement – aux contraintes de permanence des soins qui pèsent sur l’hôpital public, dont le surcoût n’a jamais été vraiment évalué. Cette obligation de permanence des soins rend difficile l’alignement des coûts de production avec les concurrents privés, eux aussi désormais financés par la T2A, et qui n’ont de cesse de demander une convergence tarifaire publique et privée.

60La stratégie des hôpitaux publics pour faire face à la concurrence peut aussi reposer sur le développement des alliances. La notion de « stratégie de groupe publique » portée par la Fédération Hospitalière de France a ainsi conduit à la création dans la loi HPST de la communauté hospitalière de territoire (CHT), nouvel instrument présenté comme la clé de voûte de la recomposition du secteur hospitalier public.

61Mesure phare du rapport Larcher d’avril 2008 sur les missions de l’hôpital, préconisant de s’inspirer du modèle des communautés de communes et d’agglomérations pour réaliser de grands ensembles publics à l’échelle d’un territoire, la CHT, réservée aux seuls établissements publics, vise à mettre en œuvre une stratégie commune et à gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les établissements et grâce à la télémédecine. Elle vise en fait essentiellement à préserver le maillage d’hôpitaux de proximité et d’hôpitaux locaux en créant des groupes publics territoriaux, à l’intérieur desquels pourrait être réorganisée l’offre dans le sens d’une plus grande efficience.

62La communauté repose sur une convention passée entre les membres et approuvée par le directeur de l’ARS, qui définit notamment un projet médical commun, les compétences, activités et biens qui seront déléguées ou transférées entre les établissements partenaires, ainsi que les modalités de coopération entre les établissements en matière de gestion et les modalités de mise en commun des ressources humaines et des systèmes d’information.

63En contraignant les membres à conjuguer à la fois leurs intentions stratégiques et les actions concrètes à mettre en œuvre pour concrétiser ces intentions, la CHT vise à contraindre les parties prenantes à dépasser le stade des seules déclarations de bonne intention qui ont caractérisé bon nombre d’opérations dites de recomposition hospitalière publique.

Conclusion

65Le PMSI constitue un gisement majeur d’informations pour décrire et analyser la production hospitalière de soins : si l’utilisation de ces informations tend à se généraliser tant par les agences régionales de santé que par les établissements sanitaires, le système est loin d’avoir épuisé tout son potentiel informatif comme le montrent les travaux encore expérimentaux conduits sur l’analyse de la concurrence et des marchés au travers d’indicateurs tels que le HHI. La combinaison des données médico-économiques avec des données socio-démographiques et financières, et leur traitement au sein de systèmes d’information géographiques (SIG) ouvrent pour les années à venir des perspectives encore largement inexplorées dans la connaissance des « marchés » de la santé.

66Les connaissances produites par ces informations s’avèrent paradoxalement de peu d’utilité pour les parties prenantes publiques, qu’il s’agisse des agences régionales de santé ou des hôpitaux, du fait de la difficulté pour ces dernières à mettre en œuvre les décisions découlant de leurs analyses : difficultés pour les agences à réguler l’offre sur un territoire face aux incitations concurrentielles induites par la T2A, difficultés pour les établissements publics à déployer leurs stratégies concurrentielles compte tenu des freins et des obstacles inhérents au recrutement et à la fidélisation de la ressource médicale, et de coûts de production peu flexibles.

67Cette situation montre bien le paradoxe de la politique sanitaire française, qui combine un système de financement d’inspiration libérale encourageant la concurrence, et une démarche de régulation de l’offre visant à améliorer l’efficience de la dépense publique et à contrecarrer à cet effet les comportements concurrentiels des établissements (Pouvourville G., 2009).

68Dans ce contexte, les cliniques privées apparaissent comme les principales bénéficiaires de cette transparence informationnelle. La plasticité que leur confère leur modèle organisationnel réticulaire (Piovesan D. et Claveranne J.-P., 2003) et leur statut de droit privé en termes de recrutement et de maîtrise des coûts leur permet de se saisir rapidement des opportunités identifiées grâce aux analyses médico-économiques pour adapter leur offre.