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Amputer, une opération pas si simple : comment trancher ?

Patrice Georges-Zimmermann
p. 25-29

Résumés

Le terme « amputation » revêt plusieurs sens qu’il est indispensable de préciser au regard des diverses conséquences interprétatives. Au sens où on l’entend communément, l’amputation est une opération chirurgicale qui paraît d’autant plus complexe qu’elle est conduite aujourd’hui par des spécialistes dans un univers aseptisé. Cet acte a été pratiqué dès la préhistoire, dans des conditions sans doute très éloignées des conditions présentées comme nécessaires aujourd’hui. Il répond à une logique d’ordre médical qui, en archéologie, relève le plus souvent d’une constatation dont la cause demeure indéterminée. En outre, la question du modus operandi se heurte de prime abord à de trop nombreuses informations lacunaires malgré les éléments du diagnostic ostéologique de la section. C’est la raison pour laquelle l’examen méthodique de chaque cas, selon une démarche pluridisciplinaire, demeure primordial.

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Texte intégral

« L’amputation des membres est le remède le plus triste et le plus affligeant que l’art puisse employer en dernier ressort […] ».
M. J. von Chelius, Traité de chirurgie, vol. 2.

1Différents contextes archéologiques, parfois très anciens, nous donnent à voir des sépultures dont les individus portent les traces évidentes d’une opération d’amputation au sens où nous l’entendons communément, à savoir une section de tout ou partie (à quelque niveau que ce soit) des membres supérieurs et inférieurs (Legoux 2005 ; Buquet-Marcon et al. 2007 ; Buquet-Marcon 2010). En ce sens, « Amputation, du latin amputare – couper –, signifie que l’on doit se trouver en présence d’un os incomplet, non du fait d’une simple cassure, mais d’une action volontaire », ce qui diffère toutefois d’une définition strictement médicale (Buchet 1983 : 274).

2D’un point de vue médical en effet, l’amputation est « l’ablation d’un membre ou d’une autre structure du corps » (Dorland 2011 : 67). Cela signifie l’exérèse d’une extrémité, voire d’une partie du corps. Par extension, l’amputation peut également intéresser seulement un des organes. En effet, elle constitue une espèce d’ablation, qu’il faut toutefois bien distinguer de l’extirpation. Au reste, considérée d’une manière générale, l’amputation présente quelques variétés : excision, rescision et résection (Collectif 1829 : 170). En pratique, le mot désigne également souvent le résultat de cette opération (l’absence du membre).

3Nous ne parlons en outre ici que d’amputations de type chirurgical, en excluant d’emblée celles qui sont d’origine traumatique, bien que l’une et l’autre puissent être qualifiées d’acquises par opposition aux amputations congénitales ou spontanées, expression impropre qui sert à désigner l’absence de tout ou partie d’un membre dès la naissance (agénésie), indépendamment de toute intervention chirurgicale. La précision n’est pas que rhétorique. Les corps retrouvés dans l’environnement d’établissements interprétés comme des léproseries le montrent.

4L’étude de la léproserie médiévale Saint-Thomas d’Aizier dans l’Eure, petit édifice rural fondé vers la fin du xiie siècle et abandonné au cours du xvie siècle, en est un exemple emblématique. Si la population d’Aizier est fortement affectée par la maladie lépromateuse avec de nombreux cas de syndromes rhinomaxillaires et d’atteintes périostées des membres très caractéristiques, d’autres lésions squelettiques dues à la lèpre ont été également observées.

5Quand un membre manque sur un squelette, la première hypothèse est souvent celle d’une amputation chirurgicale. Or, la complication et l’évolution naturelle des atteintes lépromateuses par résorption osseuse plus ou moins complète se traduisent par la destruction des extrémités des os des membres, aboutissant à ce que les auteurs ont appelé une « amputation spontanée » (Blondiaux et al. 2018). Sans compter que ce type d’atteinte peut également conduire un praticien, dont la présence est attestée dans d’autres maladreries, à amputer « d’après le principe qu’il faut sacrifier la branche lorsqu’on peut raisonnablement espérer de conserver le tronc » (Cooper 1825). Il apparaît en effet que les amputations deviennent indispensables lorsque la vascularisation d’une extrémité n’est plus possible et que les tissus deviennent nécrosés (Uysal et al. 2017). Le diagnostic survient lorsque l’équipe médicale déduit que le membre ne peut être préservé sans causer plus de dommage à la santé de la personne. Le choix du niveau d’amputation a en effet pour objectif d’optimiser les chances de guérison et la fonctionnalité du membre concerné (Zingg et al. 2014 ; Krajbich et al. 2016). Dans le cas de la lèpre, l’amputation chirurgicale viendrait compléter un début d’amputation spontanée dans le but de faciliter l’appui et la mobilité du malade par création d’un moignon régulier (Blondiaux et al. 2018). L’identification des amputations chirurgicales oblige donc en premier lieu à prendre en compte des critères ostéologiques relativement simples, mais très précis, même s’ils ne suffisent pas toujours. Dans le cas des amputations pratiquées dans la contiguïté des articulations, les microtraces, consécutives aux actions de désarticulation, répondent à l’absence de la partie anatomique et/ou à la présence d’un appareillage dans la tombe, argument archéologique que l’on ne saurait accepter d’emblée sans discussion. Le chirurgien Maximilian Julius von Chelius (1794-1876) divise ainsi les amputations en deux classes : celles qui se pratiquent dans la continuité des os et celles qui se pratiquent dans leur contiguïté » (Chelius 1836 : 444).

6Si l’on exclut le résultat volontaire d’une punition à caractère judiciaire, l’amputation, acte réfléchi à caractère chirurgical, pose néanmoins, à chaque découverte, une série de questions auxquelles il semble de prime abord impossible ou presque de répondre. Il est ainsi très difficile de déterminer pourquoi la partie prélevée, à l’origine de l’opération, est quasi systématiquement manquante (non déposée dans la sépulture), ce qui limite de facto un diagnostic rétrospectif. L’amputation, qui laisse des séquelles fonctionnelles importantes (Leite et al. 2018), relève le plus souvent d’une constatation dont la cause demeure donc indéterminée, sauf peut-être si le reste du squelette présente des stigmates pouvant nous orienter, comme dans le cas des traumatismes. Ce qui impute en premier chef la portée de la réflexion sur ce type de cas et la notion de prise en charge des individus, tant du point de vue de l’histoire de la pratique médicale que de la place des individus vulnérables dans le groupe. Or, les causes sont nombreuses ; elles vont en effet au-delà des conséquences d’un traumatisme ou d’une nécrose, hypothèses qui s’imposent immédiatement à l’esprit lorsqu’on évoque l’amputation.

7Au xixe siècle, époque où les conditions de vie peuvent être rapprochées des contextes archéologiques historiques, on recensait neuf causes d’amputation : 1) fractures compliquées ; 2) plaies larges, contuses avec lacération des parties ; 3) cas dans lesquels une partie du membre a été emportée par un boulet ; 4) gangrène ; 5) tumeurs blanches ; 6) exostoses ; 7) nécrose ; 8) affections cancéreuses et autres maladies, invétérées, telle que le Fungus Hoematodes ; 9) tumeurs de différente nature (Cooper 1825).

8D’une manière générale, l’amputation est aujourd’hui souvent mise en place pour éviter des complications incontournables et le décès du patient (Kirkup 2007). En outre, la question du modus operandi se heurte à de trop nombreuses informations qui demeurent inconnues pour les périodes préhistoriques, voire contradictoires pour les périodes plus récentes : identification du praticien, nature des instruments utilisés, lieu de l’opération, etc. C’est pourquoi l’examen méthodique de chaque cas s’avère primordial. Il est fondé en particulier sur l’étude microscopique – de la binoculaire X 10 au microscope électronique à balayage (MEB) selon les problématiques – des modifications de surface osseuse, la première étape étant d’en déterminer l’origine anthropique. Ce travail ne saurait bien évidemment faire l’économie de l’examen attentif de sources d’autre nature, plus ou moins nombreuses selon la période considérée.

Reconnaître l’amputation chirurgicale ancienne

Principes généraux

9La section complète d’un os (amputation dans la continuité) laisse indubitablement des traces de l’instrument utilisé. Leur nature dépend de la physionomie du tranchant tout autant que de la façon dont le geste a été appliqué (approche cinétique). Mais leur lisibilité s’estompe au fur et à mesure que le temps passe. Dès lors que le sujet survit à l’opération, un mécanisme de réparation de l’os se met en effet en place. À ce titre, l’imagerie médicale peut être décisive. Le plus vieux cas d’amputation chirurgicale reconnu en France, daté du Néolithique ancien (datation au radiocarbone : de 4906 à 4709 avant J.-C.) et retrouvé à Buthiers (Seine-et-Marne), est celui d’un homme adulte amputé de l’avant-bras gauche, juste au-dessus du coude. Des traces d’une découpe rectiligne particulièrement nette ont été observées au niveau de l’épitrochlée (extrémité distale de l’humérus) Le scanner avec reconstruction microtomographique en trois dimensions a permis d’assurer qu’il s’agissait des stigmates de la cicatrisation, sous forme d’un bourrelet (Buquet-Marcon & Samzun 2021 : 23) (fig. 1). Ce détail permet d’écarter l’hypothèse que le sujet soit mort lors de l’opération ou tout de suite après. Le développement d’une néocorticalisation sur le lambeau d’amputation serait même le signe d’une survie de quelques mois après l’opération (Charlier 2021) ; d’aucuns évoquent des processus de cicatrisation après la survie d’au moins une dizaine de jours (Buchet 1983).

Fig. 1. a. Vue générale de la sépulture 416 de Buthiers-Boulancourt (Seine-et-Marne), cliché Inrap. b. Vue de l’extrémité distale de l’humérus amputé.

Fig. 1. a. Vue générale de la sépulture 416 de Buthiers-Boulancourt (Seine-et-Marne), cliché Inrap. b. Vue de l’extrémité distale de l’humérus amputé.

Cliché LDA CG 94.

10Plus classiquement, une observation macroscopique suffit à l’interprétation, le remodelage osseux étant assez évident. Les exemples sont légion. Le squelette d’un homme âgé de 30 à 50 ans du cimetière médiéval de Marsan « Lasserre » (Gers) présente une amputation de la jambe gauche. L’extrémité diaphysaire des tibia et fibula montre un cal compact et régulier fermant le canal médullaire, partiellement pour le tibia (ouverture de 13 mm) et complètement pour la fibula. Le moignon osseux présente une face antérieure arrondie, plus courte que la face postérieure pour le tibia, et une face latérale arrondie pour la fibula, plus longue (Georges 2009). La question est en revanche plus difficile pour les patients morts peu de temps après l’intervention chirurgicale. Aucune néo-production osseuse ne pouvant orienter l’observateur dans son interprétation, les modifications de surface osseuse d’origine anthropique sont considérées comme peri mortem. Rien ne permet théoriquement de déterminer si l’action a été menée du vivant de l’individu (amputation) ou juste après son décès (section). Ces considérations anthropologiques ne seraient que théoriques si certains sites archéologiques, tel celui d’Erstein en Alsace, où deux individus ont été amputés des mains ou des pieds, ne nous avaient amené à réfléchir à ce type de question (Georges 2005). Toutefois, dans ce cas, l’amputation chirurgicale n’est pas l’hypothèse avancée.

11Notons que lorsque l’os est bien conservé, une approche tracéologique peut s’avérer déterminante (Boës & Georges 2008 ; Kacki & Georges 2012 ; Georges & Kacki 2013). Les traces de sciages sont sans doute les plus caractéristiques : entame, ripage, etc. Or, la scie ne semble pas l’instrument le plus adéquat pour une amputation punitive ou de nature judiciaire. L’approche cinétique aide à en déterminer la trajectoire et l’angle d’attaque. L’analyse minutieuse de ces stigmates, reconnus préalablement comme anciens et d’origine anthropique, permet en effet à la fois de les caractériser et d’en comprendre la logique. Cette reconstitution du geste, inextricablement liée à l’intention du praticien, peut s’avérer décisive pour comprendre les modalités de l’opération dont nous ne percevrons de toute façon, nous le savons, qu’une partie des étapes.

Éléments du diagnostic

12D’un point de vue ostéoarchéologique, seuls les cas suivis d’une survie du sujet, déterminable par la présence d’un processus de cicatrisation osseuse, sont assurés. On doit à F. Metz et E. Ardila d’avoir établi un certain nombre de critères ostéologiques pour le diagnostic d’une amputation chirurgicale (Metz & Ardila 1980 ; Buchet 1983). Ils peuvent être résumés de la manière suivante : le diagnostic positif d’une amputation est considéré comme ante mortem lorsque la surface de coupe est irrégulière, compacte, avec des signes de réparation (exophytose) débordant dans le canal médullaire (Buchet 1983 ; Buchet & Pilet 1984). Des signes d’ostéite remanient parfois l’extrémité du moignon. Ces aspects macroscopiques peuvent être authentifiés par des moyens d’imagerie médicale, au premier lieu desquels la radiographie est longtemps demeurée un outil facilement accessible et abordable. L’observation d’une surface de coupe nette, régulière, sans réparation, avec parfois des traces de sciage, n’amène pas à la même interprétation. Il s’agit en outre d’exclure, sous la forme du diagnostic différentiel, le syndrome plutôt rare des sillons congénitaux, les agénésies (absence de formation lors de l’embryogénèse) des os longs, les arthropathies (terme générique utilisé pour désigner une articulation malade) nerveuses, les pseudoarthroses (« fausse » articulation d’un os à l’endroit d’une fracture résultant de la cicatrisation indépendante des pièces de la fracture) et les sections diverses.

13En dehors de l’analyse des ossements, la découverte d’un appareillage compensatoire in situ, en position anatomique dans la tombe, est un autre argument qui peut s’avérer prépondérant pour présumer de la survie de l’individu à l’issue de l’opération, à condition, bien évidemment, de ne pas surinterpréter la nature des artefacts retrouvés. Alors que les autrices sont très claires quant au statut du pic lithique en silex (offrande), poli à ses deux extrémités, reposant sur l’humérus gauche du sujet amputé de Buthiers (Seine-et-Marne), d’aucuns y voient pourtant un objet « en position sur l’humérus gauche ». Ainsi, conjecturer « un usage de prothèse pour cette lame de silex, sans doute complétée par des ligatures souples [à ne pas confondre avec celles des vaisseaux] ou des accessoires en matière putrescible » (Callens 2016 : 79) relève d’une interprétation abusive, même s’il est vrai que le contexte et l’ancienneté de la sépulture permettent d’envisager la disparition d’éléments initialement présents. Pas de doute, en revanche, quand dans une nécropole lombarde proche de Vérone et datée du vie au viiie siècle on retrouve un couteau avec une boucle dans la continuité, les liens en matière périssable ayant disparu, sur un squelette bien conservé auquel il manque une partie de l’avant-bras droit : les causes de l’amputation sont indéterminées (Micarelli et al. 2018).

L’approche chirurgicale

De l’analyse objective…

14La réussite d’un tel acte chirurgical exige théoriquement de réunir un certain nombre de conditions, celles-là mêmes qui en font aujourd’hui une opération courante – on estime qu’environ 200 à 500 millions d’amputations majeures sont pratiquées chaque année à travers le monde (Leite et al. 2018) –, qui n’est plus vraiment considérée comme complexe par les spécialistes.

15La première de ces conditions intéresse le diagnostic d’amputation : il s’agit de la réaliser à bon escient et surtout au bon moment. La médecine hippocratique (traité Des articulations) ne met-elle pas en garde contre les tentatives d’amputation prématurée qui peuvent entraîner le décès du patient, en raison du choc de la douleur ou d’une hémorragie (Dasen 1997) (fig. 2) ? Ainsi, dans le septième miracle relaté par Guillaume de Saint-Pathus (1250-1315), dans la seconde enquête de 1282-1283 qui mène à la canonisation de Louis IX (1214-1270), il montre combien la décision d’amputation est un acte réfléchi, de dernier recours, et le fruit d’un long cheminement. Le miracle mis à part, on voit en effet comment l’opération chirurgicale, redoutée par le patient, mais finalement envisagée par le praticien, répond à une démarche de diagnostic, une option devenue sans appel.

Fig. 2. Planche III de l’édition de la Grande Chirurgie de Guy de Chauliac par E. Nicaise (1890). E. Nicaise a puisé dans l’iconographie de la Chirurgie d’Albucassis et s’appuie sur des découvertes archéologiques d’instruments antiques. Dans cette planche, trois instruments sont utilisés dans l’opération d’amputation : 65. couteau tronqué d’amputation à lame droite en fer et à manche en bronze (Vulpès) ; 68. couteau tronqué d’amputation à lame droite en fer et à manche en bronze (Vulpès) ; 81. scie d’Albucassis.

Fig. 2. Planche III de l’édition de la Grande Chirurgie de Guy de Chauliac par E. Nicaise (1890). E. Nicaise a puisé dans l’iconographie de la Chirurgie d’Albucassis et s’appuie sur des découvertes archéologiques d’instruments antiques. Dans cette planche, trois instruments sont utilisés dans l’opération d’amputation : 65. couteau tronqué d’amputation à lame droite en fer et à manche en bronze (Vulpès) ; 68. couteau tronqué d’amputation à lame droite en fer et à manche en bronze (Vulpès) ; 81. scie d’Albucassis.

16Il s’agit ensuite de bien connaître l’anatomie des os amputés. Rappelons en effet que ceux des membres supérieurs et inférieurs sont entourés de plusieurs couches de muscles, de nerfs, de vaisseaux et de tissus fibreux qui servent de soutien, la peau entourant le tout. La personne chargée de l’opération doit couper l’ensemble des tissus, mais le plus proprement possible. Il faut que certaines fonctions puissent persister, que les vaisseaux sanguins continuent à apporter le sang et que les nerfs jouent leur rôle sur le reste du membre encore en place.

17En outre, le bon déroulement de l’opération exige un contrôle de la douleur permettant au praticien d’être concentré et précis dans ses gestes ; il se traduit de nos jours par une anesthésie générale dont on est loin de mesurer toute la complexité.

18À défaut de favoriser l’hémostase, il convient également de se prémunir contre l’hémorragie, le système artériel étant entamé à quelque niveau que ce soit. Le sang circule rapidement dans les artères et dans les veines grâce à l’action du cœur (pompe cardiaque). Sa composition est complexe. En irriguant tous les tissus, il assure de multiples fonctions. Il permet notamment le transport des gaz, tout autant que celui des substances nutritives (glucides, lipides, protides) ou des éléments nécessaires aux défenses de l’organisme contre les bactéries, parasites et virus. Il aide donc au rétablissement du patient en luttant contre les infections. La dernière condition de la réussite d’une amputation, au-delà du geste de la section, est celle du maintien de conditions d’asepsie, afin éviter les infections.

… à la constatation des faits

19Tous ces paramètres appellent des connaissances d’ordre technique, anatomique, pharmaceutique, etc., qui demandent aujourd’hui un apprentissage scientifique long et de haut niveau. Du point de vue de la pratique, le cadre autopsique est devenu un terrain d’entraînement inégalé pour apprendre l’anatomie. C’est pourquoi on a du mal aujourd’hui à envisager de pratiquer une amputation en dehors des salles spécialisées de chirurgie de nos hôpitaux modernes. On serait même amené à croire que, à bien y regarder, toutes ces conditions n’ont été réunies que très récemment (Dasen 1997).

20Pourtant, les faits archéologiques sont là ; ils tendent à nous montrer le contraire. Force est de constater que cette opération a été tentée avec succès depuis très longtemps. Il faut aussi admettre, en décalage avec les jalons majeurs de l’histoire de la médecine, que les conditions afférentes à ce type d’opération ont pu être réunies dès la préhistoire récente, ne serait-ce que très ponctuellement ou localement, bien que nous mesurions mal les moyens mis en œuvre. Il est par ailleurs admis que la technique d’amputation a progressé avec la ligature des artères attribuée en Occident à Ambroise Paré (vers 1509-1510 – 1590) qui l’aurait redécouverte, dit-on, après son invention par les médecins arabes au Moyen Âge.

21Or, c’est un fait, des gens ont été amputés et ont survécu. Alors comment l’expliquer ? De la préhistoire récente au Moyen Âge, en Europe ou en Afrique au moins, les découvertes sont trop nombreuses pour relever du hasard. Comment ne pas évoquer la relation au vivant et à la nature des populations du passé, si différente de la nôtre ? Cela paraît évident pour les périodes préhistoriques bien sûr, mais la remarque vaut sans doute également pour le Moyen Âge et les périodes plus récentes. La connaissance des plantes et de leurs vertus a été un apport considérable pour gérer les saignements et contrôler la douleur, ce qui peut aider à guérir (Brown et al. 2004). En outre, une connaissance empirique de l’anatomie humaine a sans doute profité de la relation que l’homme a toujours entretenue avec les animaux, tant du point de vue de la connaissance des organes et de leur fonctionnement que de l’application de certains gestes, tels que ceux associés à la découpe. Pour mémoire, hormis dans deux universités du royaume de France et dans des cadres bien définis, les ouvertures à but anatomique n’ont pas été pratiquées avant la fin du Moyen Âge (Jacquart 1998), même si des preuves d’embaumement avec éviscération existent depuis bien longtemps dans la même aire géographique (Charlier & Georges 2009). D’une manière générale, comme pour tous les autres aspects de l’histoire de la médecine, les découvertes doivent donc être absolument contextualisées, même si les lire à l’aune des connaissances et des pratiques actuelles permet d’en mesurer la difficulté.

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Table des illustrations

Titre Fig. 1. a. Vue générale de la sépulture 416 de Buthiers-Boulancourt (Seine-et-Marne), cliché Inrap. b. Vue de l’extrémité distale de l’humérus amputé.
Crédits Cliché LDA CG 94.
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Titre Fig. 2. Planche III de l’édition de la Grande Chirurgie de Guy de Chauliac par E. Nicaise (1890). E. Nicaise a puisé dans l’iconographie de la Chirurgie d’Albucassis et s’appuie sur des découvertes archéologiques d’instruments antiques. Dans cette planche, trois instruments sont utilisés dans l’opération d’amputation : 65. couteau tronqué d’amputation à lame droite en fer et à manche en bronze (Vulpès) ; 68. couteau tronqué d’amputation à lame droite en fer et à manche en bronze (Vulpès) ; 81. scie d’Albucassis.
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Pour citer cet article

Référence papier

Patrice Georges-Zimmermann, « Amputer, une opération pas si simple : comment trancher ? »Les nouvelles de l'archéologie, 165 | 2021, 25-29.

Référence électronique

Patrice Georges-Zimmermann, « Amputer, une opération pas si simple : comment trancher ? »Les nouvelles de l'archéologie [En ligne], 165 | 2021, mis en ligne le , consulté le 18 juin 2024. URL : http://0-journals-openedition-org.catalogue.libraries.london.ac.uk/nda/12708 ; DOI : https://0-doi-org.catalogue.libraries.london.ac.uk/10.4000/nda.12708

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Auteur

Patrice Georges-Zimmermann

Responsable de recherches archéologiques à l’Inrap, membre permanent à l’Umr 5608 Traces « Travaux et recherches archéologiques sur les cultures, les espaces et les sociétés », université Toulouse Jean-Jaurès. patrice.georges@inrap.fr

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