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Maud Gelly, Les politiques du tri. D’une épidémie à l’autre (sida, covid)

Kevin Toffel
Les politiques du tri
Maud Gelly, Les politiques du tri. D’une épidémie à l’autre (sida, Covid), Vulaines-sur-Seine, Éditions du Croquant, coll. « Action publique », 2023, 253 p., ISBN : 978-2-36512-392-1.
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Texte intégral

1Sur quels critères les politiques de santé publique sont-elles élaborées ? Et comment leur mise en pratique participe-t-elle à la production des « inégalités sociales face à la maladie et la mort » (p. 17) en temps d’épidémie ? C’est à ces questions que répond l’ouvrage de Maud Gelly, sociologue et médecin. Son analyse porte sur le traitement étatique des épidémies du sida et du covid en Fance. Elle donne à voir les incidences de ce traitement sur les pratiques des agent·es (institutionnel·les comme individuel·les) qui les mettent en œuvre et sur les bénéficiaires sur lesquel·les elles s’exercent. Ce sont des réponses à la fois circonstanciées et générales qu’apporte l’auteure. Outre les éclairages sur des événements marquants de l’histoire récente, son ambition est de « construire un modèle généralisable qui mette en évidence les niveaux auxquels et les opérations par lesquelles les politiques publiques objectivent, occultent, reproduisent et amplifient les inégalités sociales en matière de santé » (p. 29). Il s’agit là d’un objectif ambitieux, qu’elle honore amplement.

  • 1 Voir Pierre Bourdieu, « Séminaires sur le concept de champ, 1972-1975 », Actes de la recherche en s (...)

2Publié dans la collection « action publique » récemment initiée par Vincent Dubois aux éditions du Croquant, l’ouvrage propose une approche structurale1 afin de se déplacer « dans le temps des épidémies, dans l’espace des classes sociales, et dans les espaces du champ médical qui sont les plus dépendants du champ politique » (p. 28). Les arènes (champ médical, espace associatif, etc.) et les agent·es impliqué·es dans la production et l’implémentation de ces politiques publiques y sont considéré·es avec attention. S’intéressant aux rapports sociaux spécifiques à ces espaces comme aux enjeux de lutte entre ceux-ci, Maud Gelly analyse les déclinaisons de l’élaboration et de l’administration du tri des groupes d’individus cibles de l’action publique sur trois niveaux : de l’État qui définit ces groupes, aux agent·es intermédiaires qui les implémentent (directions hospitalières et associations notamment), puis aux acteur·rices de première ligne qui prennent en charge les usager·es (professionnel·les de santé).

3L’ouvrage est nourri par deux recherches menées séparément. Conduite entre 2012 et 2014, l’enquête sur le sida repose sur 214 consultations observées dans des centres de dépistage publics et associatifs, 53 entretiens avec des agent·es du dépistage, une analyse d’archives d’une association, et une étude statistique de données de l’Inserm sur les causes de décès liées au sida. Conduite entre juin 2020 et septembre 2021, l’enquête sur le covid repose sur 86 entretiens avec des employé·es d’un hôpital public, ainsi que sur l’analyse quantitative d’une base de données comptant 1600 personnes vaccinées dans un centre de santé en 2021. Le matériel est abondant, son traitement méticuleux, et le croisement des méthodes fertile.

4Deux époques, deux enquêtes, et deux épidémies bien différentes donc. Mais leur apparition soudaine, leur ampleur et l’ignorance qui entoure initialement leur mode de transmission et les traitements médicaux possibles, l’urgence des mesures qu’elles provoquent et les séquelles qu’elles ont laissé leur confèrent une singularité : celle de faits sociaux totaux. Au fil de six chapitres répartis en trois parties, on alterne d’une épidémie à l’autre, non dans l’objectif d’une comparaison mais d’une complémentarité, l’auteure étudiant chaque épidémie à différents « niveaux de l’action publique qui auraient été hors de portée dans l’autre » (p. 19).

  • 2 En lien avec l’évolution des traitements et la commercialisation des trithérapies au milieu des ann (...)

5La première partie vise à repérer les agent·es et les critères de délimitation des cibles de l’action publique qu’ils et elles mettent en œuvre. Dans le cas du sida, c’est la logique du dépistage qui prime. Délégation est rapidement faite à l’espace associatif afin d’atteindre les publics concernés. C’est donc à l’évolution des politiques de prévention et de dépistage du sida2 sur une trentaine d’année (de la fin des années 1980 à 2014) que la chercheuse s’intéresse, tout en braquant la focale sur la place et le rôle des associations proches des groupes cibles (gays et migrant·es par exemple). La logique est autre dans le cas du covid puisque l’attention des politiques publiques se porte non sur le dépistage de populations spécifiques mais sur la vaccination de la population entière et sur la gestion de ressources limitées comme les lits de réanimation. Ce sont avant tout les médecins qui participent ici à déterminer (et légitimer) les mesures sanitaires émises par l’État via un « conseil scientifique ». Ces mesures (notamment les confinements et l’ajournement des interventions non prioritaires) étant établies de façon indifférenciée, elles renforcent les inégalités sociales de santé. L’auteure rappelle que le pilotage fluctuant d’un système hospitalier déjà exsangue avant le covid implique une pression permanente sur des directions hospitalières peu informées et un personnel de santé en sous-effectif.

6La deuxième partie s’intéresse aux agent·es intermédiaires de l’action publique, et en particulier à leur mise en œuvre de ces politiques. Dans le cas du sida, Maud Gelly s’attarde sur les trajectoires et l’investissement des acteurs·rices mobilisé·es dans les associations qui participent au dépistage. Trajectoires types et champs des possibles professionnels sont alors investigués. Ce sont aussi les socialisations (professionnelles et militantes) qui sont explorées pour saisir les motivations à travailler dans ce secteur. Dans le cas du covid, la chercheuse s’intéresse aux réactions des directions hospitalières et des cadres de santé face au mesures prises, et notamment aux effets du « désajustement des ressources hospitalières aux besoins d’hospitalisation » (p. 129). Dans un champ médical structuré par une forte concurrence entre spécialités, la déprogrammation des interventions donne lieu à des luttes entre différentes factions de médecins. En l’absence de directives formelles et uniformes concernant leur reprogrammation, ce sont « les habitus des malades qui font le tri » (p. 138), renforçant ici aussi les inégalités sociales de santé.

  • 3 S’intéressant alors à une question que la sociologie française des pratiques au travail avait perdu (...)

7La troisième partie, au plus près du sens pratique des acteurs·rices qui mettent en œuvre les politiques du tri (agent·es du dépistage, professionnel·les de santé), éclaire les logiques de classement des usager·es au prisme des dispositions des professionnel·les et des effets des contextes dans lesquels elles se déploient. S’agissant de « comprendre comment les agents du dépistage font la différence, dans les deux sens du terme » (p. 163), c’est le tri des publics en situation de face à face qui retient l’attention de l’auteure concernant la prise en charge des usager·es des centres de dépistage du sida. Ainsi, les « bon·nes » et les « mauvais·es » usager·es se répartissent notamment selon la distance sociale3 qui les séparent des agent·es du dépistage. Dans le cas du covid, l’auteure insiste sur les critères contingents du tri des patient·es et les dilemmes moraux qu’ils occasionnent. Déterminées par des indicateurs relativement arbitraires et évolutifs (âge, comorbidités, etc.), les inégalités sociales s’amplifient ici encore. La question des négociations interprofessionnelles, supposément collégiales bien que saturées de rapports sociaux, est également soulevée.

  • 4 On pense aux effets du démantèlement d’un système (social) de santé pour le remplacer par une gesti (...)

8Par la richesse du matériau récolté et des analyses menées, qui débordent largement l’action publique, l’ouvrage nous plonge dans des débats contemporains autrement plus vastes4. L’auteure puise en effet dans une littérature aux horizons variés. À une sociologie des politiques publiques formant le socle de sa réflexion, sont associés au fil des chapitres les apports de l’épidémiologie sociale, des sociologies du travail et des professions, du militantisme ou encore de la socialisation. Relevons que la mobilisation judicieuse de cette boîte à outils composite est mise au service d’une solide analyse.

  • 5 L’ouvrage comprend 250 pages (annexes comprises).

9L’ouvrage de Maud Gelly est plus que bienvenu, d’autant que le covid a donné lieu à une abondante littérature d’un niveau très inégal. Relevons cependant deux petits griefs que l’on peut lui faire. Si le choix de mêler des enquêtes et de les traiter selon des angles spécifiques et des degrés de granulosité disparates est pertinent, il conduit à des trames narratives qui diffèrent d’un chapitre à l’autre, ce qui peut égarer le lectorat inattentif. Par ailleurs, couvrir autant de thématiques dans un ouvrage concis5 comporte inévitablement le risque de l’incomplétude. De ce fait, certains éléments ne sont qu’esquissés tandis que l’auteure aurait, on s’en doute, eu les moyens de les traiter. Il est en ainsi des questions relatives à la sexualité dans le cas du sida, ou des rapports sociaux interprofessionnels pendant le covid. C’est au fond ce que l’on peut souhaiter après la lecture de cet ouvrage : que Maud Gelly continue d’alimenter notre réflexion sur ces objets et que d’autres en prolongent les travaux.

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Notes

1 Voir Pierre Bourdieu, « Séminaires sur le concept de champ, 1972-1975 », Actes de la recherche en sciences sociales, n° 200, 2013, p. 4-37.

2 En lien avec l’évolution des traitements et la commercialisation des trithérapies au milieu des années 1990, qui modifie progressivement le statut de la maladie, la chronicisant.

3 S’intéressant alors à une question que la sociologie française des pratiques au travail avait perdu de vue en dépit de l’intérêt que lui portaient les pionniers états-uniens de la sociologie médicale. Voir Anne Paillet « Valeur sociale des patient·e·s et différenciations des pratiques des médecins. Redécouvrir les enquêtes de Glaser & Strauss, Sudnow et Roth », Actes de la recherche en sciences sociales, n° 236-237, 2021, p. 20-39.

4 On pense aux effets du démantèlement d’un système (social) de santé pour le remplacer par une gestion néolibérale et, plus largement, au recul croissant de l’éthique du care dans l’espace sanitaire – recul dont les bénéficiaires font d’autant les frais qu’ils et elles sont situé·es dans les fractions inférieures de l’espace social.

5 L’ouvrage comprend 250 pages (annexes comprises).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Kevin Toffel, « Maud Gelly, Les politiques du tri. D’une épidémie à l’autre (sida, covid) », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, mis en ligne le 19 mars 2024, consulté le 26 mai 2024. URL : http://0-journals-openedition-org.catalogue.libraries.london.ac.uk/lectures/64230 ; DOI : https://0-doi-org.catalogue.libraries.london.ac.uk/10.4000/lectures.64230

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Rédacteur

Kevin Toffel

Sociologue, enseignant-chercheur titulaire à la Haute école de santé Vaud (Suisse) et chargé de cours à l’Université de Lausanne.

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