• 1 Pour plus de détails, voir le site du programme DataSanté : https://www.data-sante.fr/ (consulté l (...)
• 2 Une exception notable est le travail du sociologue Pierre-André Juven sur la manière dont on quant (...)

3Le présent article prolonge les nombreuses réflexions autour du parcours des données de santé, partagées au sein du groupe de recherche « Relation thérapeutique, place de l’individu souffrant et imaginaires soignants des prémices de la médecine clinique aux promesses de la médecine personnalisée (xviiie-xix^e siècles) ». Ce groupe est composé d’historien⋅nes et de sociologues impliqué⋅es dans le programme DataSanté, soutenu par la région Pays de la Loire et l’université de Nantes et réunissant une cinquantaine de chercheuses et chercheurs « autour des algorithmes et de l’utilisation des data en santé1 ». La recherche post-doctorale effectuée dans ce cadre m’a rapidement menée à m’intéresser aux codes en tant que tels, ainsi qu’aux codeurs et codeuses, catégorie professionnelle qui œuvre dans l’ombre alors que le champ de la médecine ne peut absolument pas s’en passer. Les travaux réalisés en sciences sociales sur le codage médical et les personnes chargées d’exercer cette fonction sont rares2, et il est difficile d’appréhender leur quotidien ainsi que les exigences nécessaires pour maîtriser le codage. Une double démarche paraît nécessaire pour pallier ce manque de travaux.

• 3 En l’occurrence, je n’ai pas eu d’interlocuteur masculin qui soit un codeur professionnel.
• 4 Pour des questions de confidentialité, la ville et le nom de l’hôpital ne seront pas mentionnés.
• 5 Les codeuses ont veillé à ne jamais me montrer les données confidentielles figurant sur les dossie (...)
• 6 Gladys Swain, « Chimie, cerveau, esprit et société : paradoxes épistémologiques des psychotropes e (...)
• 7 Si j’ai réalisé un travail critique sur les classifications médicales grâce à l’analyse de sources (...)

4Premièrement, l’exploration de sources écrites et audiovisuelles, telles que les différentes classifications de maladies, les rapports de l’OMS, les manuels, les sites relatifs à la formation professionnelle, les documents hospitaliers, les documents publiés par des associations de codeurs et codeuses, ainsi que les vidéos réalisées dans les pays anglo-saxons pour faciliter la tâche des futur⋅es professionnel⋅les m’ont aidée à cerner progressivement les contours du codage médical. Il m’a été indispensable, dans un second temps, de compléter ces sources par des entretiens avec trois médecins, spécialistes en épidémiologie clinique, pour me familiariser avec la complexité du système relatif au codage des données médicales dans une perspective de remboursement des séjours hospitaliers. Je me suis enfin entretenue avec cinq professionnelles du codage3, qui m’ont par ailleurs autorisée à passer quelques journées auprès d’elles, dans l’unité de codage d’un hôpital de Suisse romande4, afin de mieux saisir les opérations à effectuer quotidiennement5, les échanges nécessaires pour le choix d’un code, ainsi que les questions et problèmes récurrents. Ce n’est qu’en combinant ces sources variées que j’ai pu, au fur et à mesure, structurer l’analyse des différentes données pour effectuer ce que la psychiatre française Gladys Swain nommait une « analyse historique du présent6 » et avoir ainsi un meilleur aperçu des enjeux qui caractérisent la publication des classifications et des changements que cela entraîne aujourd’hui sur l’exercice du codage7.

• 8 Xavier Heuschling, « La statistique internationale, son origine et ses progrès », Journal de la so (...)
• 9 Organisation mondiale de la santé, Manuel de classement statistique international des maladies, tr (...)

5Le codage médical repose sur un ouvrage principal : la Classification internationale des maladies, plus communément appelée CIM. Sa genèse remonte à la Liste internationale des causes de décès. Parue en 1900, cette liste poursuit l’un des principaux objectifs explicités à l’époque par le champ de la statistique médicale : répertorier les causes de décès et les introduire dans un classement systématique à des fins de comparaison et de généralisation8. Cette première version sera révisée environ tous les dix ans. Après la Seconde Guerre mondiale, le choix est de privilégier une approche statistique qui se focalise sur la morbidité en plus de la mortalité. Une commission préparatoire suggère d’intituler ce classement « Classification internationale des maladies, blessures et causes de décès9 », et c’est ainsi que l’International Classification of Diseases (ICD ou CIM en français) est mobilisée pour la première fois en 1948. Dès lors, elle est publiée par l’OMS.

• 10 Organisation mondiale de la santé, Manuel de la classification statistique internationale des mala (...)
• 11 Cet exemple provient du « Neuvième cours de formation continue pour les experts SIM » donné par le (...)

10Au fil de ses éditions, la CIM est ainsi devenue de plus en plus complexe et exhaustive. Pour ne pas négliger les différents axes estimés pertinents, les signes tels que celui de la dague « † », de l’astérisque « * » (que l’on retrouve dans les CIM-9 et 10) ou encore de la barre oblique « / » et de l’esperluette « & » (dans la CIM-11) sont autant de stratégies développées dans la production de codes contenant plusieurs indications à la fois. Ainsi, on utilisait auparavant la dague pour se référer à la cause de la maladie, alors que l’astérisque désignait l’appareil auquel se rapportait la manifestation, ce qui permettait, par exemple, de classer la méningite tuberculeuse sous deux classifications distinctes, l’une correspondant à un numéro marqué d’une dague dans le chapitre réservé aux maladies infectieuses et parasitaires, et l’autre à un numéro marqué d’un astérisque dans le chapitre réservé au système nerveux10. À l’heure actuelle, l’esperluette sert à apporter des spécifications (code de prolongation) à un premier code (code souche), alors que la barre oblique désigne les codes « de post-coordination », « soit le code qui permet de lier deux codes souches ensemble : une borréliose de Lyme couplée à une paralysie faciale équivaut par exemple au code “1C1G/8B88.0”11 ».

• 12 Organisation mondiale de la santé, « Comité d’experts de la Classification internationale des mal (...)
• 13 Voir par exemple les documents produits sur le site de l’Agence technique de l’information sur l’h (...)

11Un second problème fréquent est le maintien de la classification à jour, alors que le champ de la santé est marqué par des changements permanents : l’apparition du virus de l’immunodéficience humaine (VIH)12, de la grippe A/H1N1 ou encore du SARS-CoV-213 a nécessité de réagir au plus vite afin de « placer » les pathologies provoquées par ces nouveaux virus sous des codes et rubriques appropriés. Parallèlement au domaine de la santé, le monde dans son ensemble évolue : les moyens de transport sont de plus en plus nombreux, tout comme les substances susceptibles de provoquer des empoisonnements ou des indigestions. Il s’agit donc d’actualiser les listes pour inclure ces nouveautés. Ainsi, il ne suffit pas de réviser la CIM tous les dix ans : chaque révision se voit rééditée à de nombreuses reprises pour s’adapter aux évolutions sociétales. Mais à peine la réédition achevée, la CIM court déjà le risque d’une nouvelle obsolescence imminente.

• 14 Organisation mondiale de la santé, Classification statistique internationale des maladies et des p (...)
• 15 Ibid.
• 16 Organisation mondiale de la santé, Manuel de la classification statistique internationale des mala (...)

12L’usage de la CIM vise aujourd’hui encore une « analyse systématique » ainsi que « l’interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays ou régions et à des époques différentes14 ». Cet outil est la référence internationale pour tout ce qui a trait à la classification diagnostique, puisqu’il permet de « transposer les diagnostics de maladies ou autres problèmes de santé en code […], ce qui facilite le stockage, la recherche et l’analyse de données15 ». L’étude épidémiologique des données codées grâce à la CIM sert ainsi à établir des statistiques médicales, à analyser des situations sanitaires spécifiques, à surveiller l’incidence ou la prévalence d’une maladie, ou encore à prévoir des tendances en matière d’évolution ou de déclin d’une maladie16.

• 19 Voir notamment (la liste n’est pas exhaustive) : Étienne Minvielle, André-Pierre Contandriopoulos, (...)

16On perçoit dans cet extrait les enjeux qui sous-tendent aujourd’hui l’exercice du codage médical, lesquels s’inscrivent dans une logique générale de gestion hospitalière bien antérieure à la tarification à l’activité. En effet, l’établissement de critères spécifiques pour réguler les séjours hospitaliers, la multiplication d’instruments et de logiciels censés optimiser la gestion du flux de patient⋅es, la fragmentation des tâches pour augmenter la rentabilité constituaient déjà un terreau fertile pour la mise en place de nouvelles contraintes administratives et financières. Si de nombreux travaux se sont penchés avec beaucoup de pertinence sur le nouveau management hospitalier19, il reste aujourd’hui à explorer comment les contraintes liées à la tarification de l’activité hospitalière reconfigurent, depuis une décennie, les exigences à l’égard de la fonction des codeurs et codeuses, ainsi qu’à étudier le quotidien de la profession et le sens que lui attribuent les personnes qui l’exercent.

• 20 En France, on les nomme « résumés de sortie standardisés » (RSS).
• 21 Dans cet article, j’ai fait le choix de traiter des diagnostics dans leur ensemble, sans insister (...)
• 22 Discussion avec une spécialiste en codage médical travaillant dans un hôpital de Suisse romande lo (...)

17Sans énumérer toutes les spécificités nationales, revenons sur ce qu’implique le processus de justification pour le remboursement des prestations hospitalières. Les dossiers des patient⋅es ainsi que les lettres de sortie20 publiées au terme du séjour hospitalier sont synthétisés et regroupés en un ensemble de codes et de données. Il s’agit, pour commencer, des codes correspondants aux maux présenté(s) par le patient ou la patiente, sélectionnées sur la base des listes de la CIM, réparties en plusieurs volumes. Les codeurs et codeuses manipulent en permanence ces gros ouvrages et en parcourent les nombreuses pages, pour attribuer et vérifier les codes qui correspondent au(x) diagnostic(s) figurant dans les dossiers des patient⋅es, ou pour se référer à une règle relative à un diagnostic spécifique21. Chaque pays utilise sa propre version de la CIM : en Suisse, la version allemande (CIM-10 German Modification) fait foi, ce qui, comme le note une codeuse, « cause des problèmes pour donner les similitudes avec l’Europe dans les statistiques22 ». Une difficulté supplémentaire pour établir des statistiques comparables entre pays est liée au choix du diagnostic principal, ainsi que l’explique un médecin :

• 24 Discussion avec une membre de l’équipe de codage médical d’un hôpital de Suisse romande lors d’une (...)
• 25 Au niveau mondial, la Classification internationale des actes médicaux (CIAM) a été utilisée entre (...)

18En plus du recours systématique à la CIM, il faut spécifier l’intervention ou les interventions médicale(s) ainsi que les différents traitements employés durant le séjour à l’hôpital. « Pour les interventions médicales, on ne va pas absolument tout mettre. Par exemple, ce qui fait partie de la routine, on ne met pas. Les perfusions, ça n’a pas besoin de figurer, sinon on se perdrait24. » On utilise pour cette étape d’autres codes que ceux de la CIM, fondés sur une classification nationale des actes médicaux. En France, il s’agit de la CCAM, soit la Classification commune des actes médicaux, alors qu’en Suisse, la référence est la CHOP, la Classification suisse des interventions chirurgicales25. S’il existe des versions en ligne de cet outil, le format imprimé est souvent utilisé ; il se présente comme la CIM, mais avec différents types de codes (figure 6). De la même façon que la CIM, la CHOP est régulièrement révisée, ce qui implique des ajouts ou des suppressions de codes, autant de changements que les codeurs et codeuses doivent rapidement intégrer dans leur pratique.

• 26 En Suisse, par exemple, en plus des assurances, ce sont les cantons qui remboursent les hôpitaux e (...)
• 27 Ce système des groupes est nommé différemment selon les pays : en France, ce sont les GHM (groupes (...)
• 28 Pour plus de détails, voir le site de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (A (...)

20L’ensemble de ces informations est alors traité par un algorithme (appelé « algorithme de groupage » ou « algorithme groupeur » selon les pays) qui résume le séjour sous forme de nouveaux codes et de graphiques. Cette synthèse permet aux hôpitaux de répertorier les prises en charge, mais surtout de les facturer, aux assurances ou aux autres organismes qui supportent le remboursement26. Pour éviter que chaque prise en charge engendre des synthèses toutes distinctes les unes des autres, l’algorithme de groupage effectue des groupes de cas, en fonction de diverses variables (diagnostic principal, autres diagnostics, gravité de la maladie, durée du séjour, interventions mobilisées, âge de la personne, etc.) : les hôpitaux établissent ensuite leurs demandes de remboursement sur ces différents groupes de cas27 28.

• 29 L’Office fédéral de la statistique (OFS) est le centre de compétences de la statistique publique s (...)

22En Suisse, en plus des codeurs et codeuses œuvrant au sein de l’hôpital, des spécialistes du codage médical sont recrutés à l’Office fédéral de la statistique29 pour répondre aux questions des professionnel⋅les de santé, des assureurs, mais aussi des journalistes, et participer à l’élaboration d’un Manuel de codage médical. Les compagnies d’assurance maladie comptent elles aussi des codeuses et codeurs expérimenté⋅es, chargé·es de vérifier les dossiers reçus de leurs collègues codant à l’hôpital. Quel que soit le lieu où s’exerce le codage médical, les représentant⋅es de cette fonction la pratiquent généralement après une autre profession :

• 32 Informations recueillies lors d’un entretien avec une spécialiste en épidémiologie clinique, 16 av (...)
• 33 Entretien avec une spécialiste en codage médical travaillant dans un hôpital de Suisse romande, 2  (...)

23Si la Suisse a embauché avant la France des professionnel⋅les habilité·es à coder prioritairement pour un usage statistique, elle a d’abord délégué cette tâche à des équipes travaillant dans des hôpitaux au Québec avant de proposer à des codeurs et codeuses de l’étranger (notamment du Canada) de venir travailler dans un service des hôpitaux universitaires consacré spécifiquement au codage32. Pour les professionnelles interrogées, « tu es obligé d’être dans le domaine médical pour faire ce job. Certaines personnes étaient employées de commerce avant, mais c’est vraiment beaucoup plus difficile pour elles. […] On n’exerce presque jamais le métier à 100 %… on est devant un écran à tout le temps coder, c’est pas possible33 ».

• 34 Entretien avec une membre de l’équipe de codage médical d’un hôpital de Suisse romande, 7 mai 2021

24Il est nécessaire en Suisse de suivre une formation rigoureuse, qui aboutit au brevet fédéral de spécialiste en codage médical, pour occuper un poste à responsabilité dans ce domaine. Ce diplôme a son équivalent en France, le diplôme universitaire de technicien de l’information médicale. Des formations intensives sur quelques mois existent aussi pour maîtriser les bases du codage médical, mais selon les professionnelles interrogées, « après, tu es obligé d’apprendre sur le tas, tu es jeté dans le bain, car la formation ne suffit pas34 ». La formation intensive doit par conséquent être suivie de deux ans de stage, avec le choix, à terme, de se présenter ou non à l’examen du brevet fédéral.

• 35 Entretien avec une spécialiste en codage médical travaillant dans un hôpital de Suisse romande, 2  (...)
• 36 Entretien avec une membre de l’équipe de codage médical d’un hôpital de Suisse romande, 7 mai 2021

25Rassembler les codes des classifications et les données connexes pour les grouper dans un algorithme nécessite un aperçu précis d’une situation clinique dans son ensemble. Ainsi, les professionnel⋅les ont simultanément sous les yeux et à portée de main de multiples documents. Il faut en effet constamment revenir aux phrases rédigées par les médecins et autres soignant⋅es dans les dossiers et résumés de sortie, pour ensuite les traduire en codes et en synthèse de données. La responsable d’une équipe de codage insiste sur ce que cela implique : « Je dois vraiment TOUT lire, et demander des précisions aux infirmières et aux médecins s’il manque des informations. Je regarde les diagnostics, les protocoles opératoires. Je regarde tout, sur l’informatique et sur le papier. Je n’ai pas le droit d’interpréter, ce codage doit vraiment être la photo du séjour du patient35. » Pour s’assurer de la cohérence du processus, il faut passer parfois du temps sur un cas, vérifier les traitements reçus et se préparer à justifier les codes retenus auprès des assurances ou lors des contrôles externes exercés par des médecins. En effet, la surveillance du codage par les assurances régule le travail des professionnel⋅les, puisque le remboursement du séjour hospitalier dépend des codes sélectionnés et rassemblés par groupes de cas apparentés au diagnostic. C’est la raison pour laquelle les compagnies d’assurance engagent elles aussi des codeurs et codeuses, qui ont accès aux données codées et parfois même aux dossiers des patient⋅es : ils et elles scrutent ainsi les choix effectués à l’hôpital, opposent leurs arguments à leurs collègues hospitaliers en cas de désaccord, et sont chargé⋅es d’optimiser la qualité de contrôle. Pour éviter les potentielles erreurs, les codeurs et codeuses hospitaliers échangent fréquemment sur les cas et se conseillent mutuellement : « On peut passer une demi-heure sur Teams pour discuter d’un seul cas. On regarde les règles, on discute, on essaye de comprendre36. »

• 37 Entretien avec un spécialiste en épidémiologie clinique, 23 avril 2019.

28Généralement, les situations créées pour le manuel sont des condensés de cas problématiques qui ont suscité des débats entre des expert⋅es du champ de la santé et des représensentant⋅es du codage, et qui sont donc considérés comme emblématiques. Malgré ces exemples qui se veulent proches de la réalité, il demeure délicat de sélectionner des codes similaires entre expert⋅es pour traduire une situation clinique. C’est ce qu’évoque un médecin : « On était quatre à se pencher sur une même vignette, et à la fin, aucun d’entre nous n’a choisi exactement les mêmes codes37. »

• 38 Entretien avec une membre de l’équipe de codage médical d’un hôpital de Suisse romande, 7 mai 2021
• 39 Entretien avec une membre de l’équipe de codage médical d’un hôpital de Suisse romande, 7 mai 2021 (...)
• 40 Entretien avec une spécialiste en codage médical travaillant dans un hôpital de Suisse romande, 2  (...)

29Malgré l’exigence de ne laisser aucune place à l’interprétation, la subjectivité est forcément de mise dans le codage des cas hospitalisés. Aussi exhaustives soient-elles, les listes de codes proposées par la CIM ne couvrent jamais l’ensemble des situations rencontrées, et il est fort rare que les médecins qui prennent en charge les patient∙es introduisent dans les dossiers suffisamment de détails pour procéder ultérieurement à la sélection du code le plus précis possible. Une codeuse confie en souriant : « C’est bien rigolo tous ces codes, mais tu crois que le médecin prend le temps d’écrire sur la lettre de sortie si la patiente est tombée la tête en avant ou en arrière38 ? ». En outre, deux situations a priori similaires peuvent nécessiter un codage totalement différent : « Si par exemple tu as deux bébés qui ont le même poids à la naissance, au même stade de grossesse, mais que l’un naît sur le parking de l’hôpital et l’autre dans l’ambulance, c’est tout différent. Celui qui naît sur le parking, on considère qu’il est né à l’hôpital, alors que celui de l’ambulance, ce sera hors hôpital. Ça va changer le regroupement [dans l’algorithme]39. » Des interstices subsistent parmi les différents types d’informations nécessaires au codage, et ce sont notamment ces espaces plus équivoques qui intéressent les organismes chargés de rembourser les séjours hospitaliers : ce diagnostic principal n’est-il pas plutôt un diagnostic supplémentaire ? Ce médicament a-t-il bien été administré dès le début de l’hospitalisation et non pas au milieu du séjour ? Cette amputation du pied d’un patient diabétique est-elle liée à son diabète ou à l’accident qui l’a mené à l’hôpital ? Lors de mes observations, toutes ces questions sont apparues dans les demandes de justification des compagnies d’assurance. « Le plus compliqué, ce sont les gros dossiers, quand il y a plusieurs opérations, des transfusions. Il faut changer les codes, quand il y a beaucoup d’opérations, il y a parfois plusieurs assurances40. »

• 41 Discussion avec une membre de l’équipe de codage médical d’un hôpital de Suisse romande lors d’une (...)

30Dans ce contexte, les équipes de codage doivent être prêtes à voir la qualité de leur travail, voire leur bonne foi remises en question, et à subir des pressions variées : exigence d’un codage « parfait » de la part de l’hôpital, contrôle de divers organismes, argumentation des choix opérés en cas de désaccord. Ce type de situation fait partie du quotidien professionnel des codeurs et codeuses, qui les évoquent comme des occasions de valoriser la rigueur et la précision que requiert leur fonction, voire de les distinguer des autres professionnel∙les habilité∙es à coder : « Les médecins qui codent sont très bons en anatomie, mais souvent ils interprètent les situations. Ils pensent que le patient a eu tels symptômes alors que ce n’est pas noté. Peut-être qu’ils ont raison, mais ce n’est pas écrit tel quel. On devrait aller demander s’il manque des informations, il faut toujours être capable de justifier41. »

• 42 Discussion avec une spécialiste en codage médical travaillant dans un hôpital de Suisse romande lo (...)
• 43 Discussion avec une spécialiste en codage médical travaillant dans un hôpital de Suisse romande lo (...)
• 44 Les questions des années 2017 et 2018 peuvent être consultées sous la rubrique « Coup d’œil dans l (...)

31L’exigence et la particularité de la profession comme de la formation sont ainsi évoquées à de multiples reprises dans les propos des codeuses avec lesquelles je me suis entretenue : « Les gens pensent qu’on est des machines à prestation, mais on doit maîtriser toute l’anatomie, c’est vraiment élevé42. » Le niveau exigé pour le brevet est décrit avec une certaine fierté : « C’est en tout cas un niveau infirmières, y a même des médecins qui arrivaient pas à répondre aux questions d’anatomie. » « Moi, je suis vraiment pas sûre que je le repasserais aujourd’hui43. » Durant mes observations, les professionnelles m’ont fait parcourir les différentes questions figurant dans les examens des années précédentes44, pour souligner la diversité et la complexité des connaissances à assimiler.

• 45 Voir le règlement concernant l’examen professionnel de spécialiste en codage médical sur le site H (...)

32Afin de se présenter aux examens du brevet, il faut au préalable travailler pendant deux ans à temps complet en tant que codeur ou codeuse. Le taux de réussite étant limité (entre 60 et 70 %), une ou deux années supplémentaires de codage sont souvent ajoutées aux deux ans obligatoires, afin d’optimiser les chances. Les connaissances requises sont nombreuses, puisque cela implique, entre autres, de maîtriser la terminologie médicale et les désignations d’anatomie et de physiologie humaine, de connaître les lois et les ordonnances s’appliquant au codage, ainsi que toutes les règles et les normes relatives à cette activité. Une connaissance du système de santé est également exigée, sans oublier la maîtrise des « contenus, objectifs, effets et utilité de la statistique médicale45 ». En quelques heures, il s’agit de répondre à des centaines de questions relatives au codage, au système de santé et aux connaissances médicales, questions préparées et corrigées par une commission d’examen composée de six à huit expert∙es provenant de l’Organisation nationale des hôpitaux, de la Fédération des médecins suisses et de la Société suisse de codage médical, en collaboration avec l’Office fédéral de la statistique. Certaines des questions sont à choix multiple (figures 7 à 10), comme lors des examens des premières années du cursus de médecine ; d’autres sont des vignettes cliniques concrètes contenant de nombreuses informations à évaluer pour effectuer un codage adéquat.

• 46 Entretien avec une spécialiste en codage médical travaillant dans un hôpital de Suisse romande, 2  (...)
• 47 Entretien avec une membre de l’équipe de codage médical d’un hôpital de Suisse romande, 6 mai 2021

33Obtenir le brevet permet non seulement de prétendre à un poste à responsabilités (diriger des équipes, contrôler des documents émis par d’autres, participer à la rédaction de manuels et de circulaires sur l’actualité du codage, ou encore devenir soi-même expert⋅e lors des futurs examens fédéraux), mais aussi de s’assurer une certaine reconnaissance de la part du milieu médical grâce à un autre type de savoir-faire : « Les médecins sont très cartésiens, pour eux 1 + 1, ça fait 2. Alors que dans notre milieu, 1 + 1, ça ne fait pas toujours 2. Avec notre expertise, on peut leur tenir tête46. » La différence de statut entre les personnes titulaires du diplôme et celles qui ont uniquement suivi la formation initiale de codage médical inscrit forcément une hiérarchie dans les équipes. Cela se répercute d’ailleurs sur les termes utilisés pour désigner la fonction : « Il y a des gens qui n’aiment pas le mot “codeur”, ça fait un peu moche. Ils préfèrent plutôt dire “codificateur”, ou “spécialiste en codage”47. »

• 48 Entretien avec une spécialiste en codage médical travaillant dans un hôpital de Suisse romande, 2  (...)
• 49 Entretien avec une spécialiste en codage médical travaillant dans un hôpital de Suisse romande, 2  (...)

34Il est toutefois apparu à plusieurs reprises que les codeuses expérimentées avaient aussi à cœur de transmettre leurs connaissances et leurs techniques aux nouveaux et nouvelles. C’est ce que souligne une responsable d’équipe : « Moi, celles qui ont le brevet, je les contrôle pas. […] Celles qui arrivent après la formation [intensive de trois mois], elles me posent tout le temps des questions, et je leur propose de tout tester, j’ai envie de tout leur apprendre48. » Plus tard, elle ajoute : « Mes filles peuvent m’appeler quand elles veulent si elles ont des questions, je leur montre ce qui manque dans les supports de cours de la formation, je leur apprends comment comprendre toutes les subtilités49. » Cette envie de transmission est renforcée par une problématique qui inquiète certaines professionnelles interrogées : les spécialistes en codage venant à sérieusement manquer, il arrive fréquemment que les équipes soient débordées et effectuent des heures supplémentaires. L’inquiétude est d’autant plus grande que le système de santé se complexifie, que les lieux de soins s’agrandissent, que les dossiers s’informatisent et que les demandes de justification relatives aux remboursements augmentent.

• 50 Discussion avec une membre de l’équipe de codage médical d’un hôpital de Suisse romande lors d’une (...)
• 51 Entretien avec une membre de l’équipe de codage médical d’un hôpital de Suisse romande, 6 mai 2021

35Dans ce contexte, il importe d’attirer de nouvelles recrues vers la profession. Une simple recherche sur Internet permet de prendre connaissances de sites promouvant la formation dans le codage ou répertoriant les offres d’emploi dans cette fonction. De très nombreuses vidéos, principalement réalisées dans des pays anglo-saxons, visent également soit à expliquer les bases du métier, en proposant parfois des exercices concrets de codage, soit à vanter les mérites de la profession. La rhétorique utilisée met l’accent sur la contribution essentielle des codeurs et codeuses au système de santé, et sur l’intérêt de participer de manière rigoureuse et précise à son amélioration. Plusieurs vidéos insistent par ailleurs sur le « plaisir » et la « passion » à l’œuvre lors de l’exercice de cette fonction. Cet enthousiasme revient dans les propos de certaines codeuses côtoyées : « C’est une passion, des fois je m’arrête pour comprendre. Tu comprends mieux le système, comme les gens vont, comment ça s’explique50. » « Si on fait uniquement du codage, c’est monotone, mais si on comprend la globalité, on se prend au jeu51. »

• 52 Organisation mondiale de la santé, « Onzième Révision de la Classification internationale des mala (...)
• 53 Voir le dossier de présentation de la CIM-11 et notamment le document « CIM-11 – Aide-mémoire » su (...)
• 54 Discussion informelle avec une spécialiste en codage médical travaillant dans un hôpital de Suisse (...)
• 55 Discussion avec une membre de l’équipe de codage médical d’un hôpital de Suisse romande lors d’une (...)
• 56 Discussion avec une membre de l’équipe de codage médical d’un hôpital de Suisse romande lors d’une (...)

36Malgré les efforts déployés pour encourager de nouvelles recrues à se lancer dans cette aventure professionnelle, le niveau élevé de formation requis, la polyvalence des tâches ainsi que les exigences de réactivité face aux constantes révisions en découragent plus d’un⋅e. Par ailleurs, de nouveaux enjeux se profilent pour la profession, puisqu’à l’informatisation croissante du système de santé dans son ensemble s’est ajoutée la parution récente de la CIM-11, outil dont la promotion s’appuie principalement sur une adaptation aux technologies de l’information et sur une garantie d’utilisation dans de nouveaux environnements numériques52. En plus d’un accès en ligne et de réformes importantes dans les codes et les manières de classer, cette version présente une terminologie adaptée à celle des programmes d’information en santé et des applications médicales électroniques53. Il ne fait aucun doute qu’il faudra s’habituer rapidement à ce nouveau langage, maîtriser toujours plus les outils informatiques et oublier progressivement certains des réflexes acquis avec l’usage répété des versions précédentes de la CIM. En 2021, la responsable de l’équipe de codage mentionnait cette nouvelle étape en riant : « J’espère que je serai à la retraite avant que ça sorte ! » Elle ajoutait cependant : « Oui, ce sera beaucoup plus détaillé, mais on devrait s’en sortir, la structure ne change pas totalement. J’ai changé de CIM trois ou quatre fois, donc une fois de plus… Si on me change les codes, c’est juste une question d’adaptation, on a des aides informatiques pour ça54. » Les codeuses rencontrées semblent avoir à cœur de montrer que les ressources humaines nécessaires au codage médical ne peuvent être remplacées par des machines. Une codeuse me montre, sur l’écran, un scan de lettre de sortie, avec plusieurs remarques ajoutées manuellement par un médecin et me dit : « Tu crois vraiment que l’ordinateur va pouvoir lire ce genre de choses ?55 » Sa collègue ajoute : « L’intelligence artificielle, on n’y est pas encore… Peut-être un jour, mais il faudra toujours un être humain qui vérifie, qui justifie, qui fait les liens56. »

• 57 Durant cette grève, des centaines de chef∙fes de service, soutenu·es par leurs équipes, ont refusé (...)

37La gestion d’une masse croissante de données numériques alors que la relève humaine de professionnel∙les spécialisé∙es dans leur gestion est loin d’être assurée constitue assurément l’un des principaux paradoxes qui sous-tendent l’exercice de la profession, et c’est pour cette raison qu’il paraît nécessaire que les sciences humaines et sociales s’attellent à documenter davantage la manière dont ce type de fonction se reconfigure structurellement au gré des nouvelles politiques de santé et des exigences d’informatisation du système de soins. Cette analyse est d’autant plus urgente que les données de santé sont toujours plus nombreuses et que les codes médicaux deviennent des objets politiques. À cet égard, la « grève du codage », survenue à la fin de l’année 2019 en France, est venue souligner à quel point le refus de coder les actes médicaux, proposé par des soignant∙es épuisé∙es par leurs conditions de travail, pouvait servir de levier politico-économique pour exiger des réformes hospitalières – telles que l’augmentation des budgets alloués aux hôpitaux, un recrutement massif de personnel hospitalier, une revalorisation salariale ou encore la réouverture de lits – dans un contexte extrêmement tendu57.