• 2 R. H. BROOK et F. A. APPEL, « Quality of care assessment choosing a method for peer review », New E (...)

2L’objectif d’un système de médicalisation de l’information est de disposer de données sur les deux axes du produit hospitalier : les services et les activités d’un côté et les malades de l’autre. Mais si ces derniers sont relativement différents les uns des autres, des études empiriques montrent qu’il existe des classes de malades identiques par leur fonction de production secondaire. Il est donc possible, en tenant compte de ces deux axes, de comparer deux établissements avec des activités identiques et traitant des catégories de malades assez proches. Malgré la proximité de ces caractéristiques, certaines études concluent à l’époque à l’hétérogénéité des pratiques : face à des malades quasi identiques, des praticiens de même formation ont des comportements de prescription et d’intervention différents2.

• 3 W. J. CARR et P. J. FELDSTEIN, « The relationship of cost to hospital size », Inquiry, vol. 4, n° 1 (...)
• 4 J. D. THOMPSON, R. B. FETTER et C. D. MROSS, « Case mix and ressource use », Inquiry, vol. 12, n° 4 (...)

3La méthode des groupes homogènes de malades va connaître les développements les plus importants. En 1974, l’État du Connecticut commande à Robert Fetter (Université de Yale) une étude sur un outil de planification hospitalière permettant d’analyser la formation des coûts en la reliant aux questions de qualité. Robert Fetter reprend les travaux de W. Carr et P. Feldstein3 afin d’aboutir à un nombre réduit de groupes de malades. Son travail s’appuie sur une analyse statistique prenant en compte les caractéristiques de la pathologie, du malade et du traitement effectué4. L’idée est de définir des données caractéristiques du séjour (diagnostic d’hospitalisation, âge, sexe, diagnostic secondaire, actes chirurgicaux effectués…) et d’essayer de les relier à une variable représentant le coût total du séjour (en l’occurrence la durée) par une méthode d’analyse de variance séquentielle. Une première classification de 383 Diagnosis related groups (DRG) est mise en œuvre, puis une seconde à 467 groupes.

• 5 La direction des Hôpitaux est née d’une scission de la Direction générale de la santé, mais est éga (...)
• 6 J.-P. DOMIN, Une histoire économique de l’hôpital (XIX^e-XX^e siècles). Une analyse rétrospective du (...)

4En France, la direction des Hôpitaux5 va tenter dès le début des années 1980 d’importer la technique des DRG via un outil appliqué : le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). La réforme de l’hôpital est inscrite à l’agenda politique. Le contexte économique est favorable à la création de nouveaux outils de gestion dans les établissements de soins (budget global, départementalisation…)6. Les pouvoirs publics entendent réduire à tout prix le poids des dépenses hospitalières qui représentent plus de la moitié de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). L’objectif de ce travail est de montrer comment le PMSI a eu un effet structurant sur la gestion des établissements de soins. L’outil qualifié non sans humour par les médecins de « Petit machin sans importance » va infléchir fortement le financement hospitalier en fonction des contraintes fixées par la tutelle. En effet, le PMSI, présenté dès sa mise en place comme un instrument interne de gestion, va progressivement devenir un outil de contrôle externe. C’est en cela qu’il faut y voir un dispositif de fixation des normes de performance.

• 7 Jean de Kervasdoué est le principal inspirateur des lois hospitalières du début des années 1980. Né (...)

6Dès le changement politique de 1981, le directeur des Hôpitaux, Jean de Kervasdoué7, propose de mettre en place un système d’information médicalisée. Il préfère s’inspirer de l’expérience américaine des DRG plutôt que de créer ex nihilo un dispositif qui serait trop long. Des contacts sont d’ailleurs pris avec Robert Fetter qui est associé au projet. Il crée une mission PMSI, confie la direction à Jean-Marie Rodrigues et met en place un conseil scientifique où des chercheurs en gestion de l’école polytechnique sont associés. Le lancement du PMSI en France va se faire assez lentement.

• 8 H. JAMOUS et P. GRÉMION, L’ordinateur au pouvoir, Paris, Éditions du Seuil, 1978.

7La période du tournant des années 1970-1980 est assez importante dans la mesure où l’administration généralise l’outil informatique et avec lui toutes les méthodes de quantification8. Pour les pouvoirs publics, la seule solution pour réguler l’activité médicale est de construire un système d’information qui permette de connaître les pratiques thérapeutiques des praticiens hospitaliers et leur coût.

• 9 V.-G. RODWIN et D. W. SIMBORG, « La médicalisation de l’information hospitalière en France. Une vue (...)

9Jean de Kervasdoué et Jean-Marie Rodrigues, ont comme objectif principal de préparer les établissements au XXI^e siècle en leur assurant une mutation, tant économique que médicale. L’objectif est de donner aux établissements hospitaliers de véritables moyens de gestion. Mais plusieurs obstacles peuvent limiter la généralisation d’un outil d’information médicalisée. D’abord, il n’y a pas en France de tradition clinique permettant d’établir des résumés standardisés de sortie. Ensuite, il n’existe pas de système uniforme de classement des diagnostics et des pathologies. Enfin, un tel outil bute sur le secret médical9.

• 10 M. NAIDITCH et G. de POUVOURVILLE, « Le Programme de médicalisation du système d’information (hospi (...)

10La stratégie retenue s’articule en trois points : développer les outils au niveau central pour avancer sur le projet, s’appuyer sur les outils existants et notamment les travaux de Robert Fetter pour progressser vite et convertir le monde politique à l’utilité du PMSI. Mais cette stratégie présente quelques risques10. D’abord parce que la logique des DRG semble aller à l’encontre de l’évolution des débats sur le financement de l’hôpital. La mise en place du projet peut être perçue comme le renforcement du rôle central du ministère de la Santé à l’encontre des acteurs locaux. Ensuite, les praticiens hospitaliers peuvent interpréter la mise en place du PMSI comme une atteinte à leur liberté. Enfin, il peut y avoir un effet négatif pour le PMSI, d’initiatives prises au niveau des cabinets ministériels.

• 11 M. NAIDITCH, « Au-delà des DRG, les méthodes de classification des malades, objectifs, méthodes et (...)

11Dès juin 1982, le ministère envoie une circulaire d’appel d’offre. Une cinquantaine d’établissements se portent candidats. Les initiateurs du projet ont quatre objectifs : constituer une base de 1,5 million de résumés de sortie standardisés (RSS), exploiter cette base pour former des Groupes de diagnostics homogènes (GDH) parents des Groupes homogènes de malades (GHM), développer des systèmes informatiques spécialisés et mettre en place une comptabilité analytique afin de définir des coûts par GHM. La difficulté principale est de constituer une base de données en France pour tester les méthodes américaines et les valider. Plusieurs méthodes existent déjà à l’époque, mais leur état d’avancement n’atteint pas celui des DRG11.

• 12 F. KLETZ, J.-C. MOISDON et F. ENGEL, « Les volontés du savoir. Transformation de la régulation du s (...)
• 13 O. LENAY et J.-C. MOISDON, « Du système d’information médicalisée à la tarification à l’activité. T (...)

14Plusieurs facteurs expliquent la longueur des délais. D’abord, le projet est assez complexe à mettre en œuvre et Jean de Kervasdoué en est conscient. Ensuite, l’équipe qui est à l’origine du projet est trop petite face à l’ampleur de la tâche et le corps médical est assez réticent sur le projet12. Enfin, l’arrêté du 3 octobre 1985 n’oblige en rien les établissements à mettre en place un système d’information. Le projet est ainsi développé dans une quasi-clandestinité. Mais paradoxalement, le ministère de la Santé souhaite en accélérer le développement13. Avec cet instrument, les pouvoirs publics poursuivent un objectif principal. Il s’agit de lever l’opacité des pratiques thérapeutiques en les contraignant dans un système généralisé de quantification.

• 14 D. BENAMOUZIG, La santé au miroir de l’économie, Paris, Puf, 2005, p. 306-307.

15Les séjours sont analysés en fonction de critères techniques et démographiques (âge, sexe, diagnostic…) et sont tous associés à un GHM. Il devient donc théoriquement possible de calculer un coût par GHM, c’est-à-dire d’un ensemble homogène d’activités et de soins. L’instrument est doublement critiqué. Par le corps médical, d’une part, qui trouve l’instrument assez grossier par rapport à la classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé. Par les équipes de direction, d’autre part, qui ne le trouvent pas assez fin. Praticiens et directeurs se méfient du PMSI dans la mesure où il permet à la tutelle d’avoir des informations sur l’activité médicale et sur l’utilisation interne des ressources14.

• 15 A. MILLET, « Pour l’hôpital public. Les réformes des méthodes de gestion : des projets d’avenir ? » (...)
• 16 M. NAIDITCH et G. de POUVOURVILLE, « Le Programme de médicalisation du système d’information…, op.  (...)

17Deux débats traversent cette première période. Le premier porte sur les utilisations possibles du PMSI. La Fédération hospitalière de France (FHF) craint en effet que le nouveau dispositif serve à mettre en place un système de remboursement par GHM qui renforce le contrôle des dépenses par la tutelle15. Deux tendances s’opposent : la première soutient une utilisation interne du PMSI, la seconde y voit un instrument de régulation externe. Le gouvernement entretient d’ailleurs la confusion, dès juillet 1985, en mettant en avant la double finalité du PMSI qui peut être un instrument de gestion interne, mais également un outil d’aide à la détermination des budgets16. Ce débat naissant est important dans la mesure où il structure le développement du PMSI en France.

• 17 R. B. FETTER, R. E. MILLS, D. C. RIEDEL et J. D. THOMPSON, « The application of diagnosis specific (...)
• 18 J.-C. MOISDON, « Du budget global aux groupes homogènes de malades », in M. BERTHOD-WURMSER (dir.), (...)

18Le second débat est tout aussi important. Il porte sur la méthode de calcul du coût par GHM et repose à la fois sur les champs technique et politique. Jean de Kervasdoué demande au Centre de gestion scientifique (CGS) de l’École des Mines une étude sur l’adaptation en France du modèle de calcul par GHM élaboré par Robert Fetter. Celui-ci repose sur une méthode complexe d’imputation aux GHM des différents centres de coût de l’établissement17. Les chercheurs du CGS estiment que cette méthode est difficilement applicable au cas français18 et lui préfèrent un modèle de coûts partiels directs où ne sont prises en considération que les dépenses directement liées à la prise en charge médicale du patient, les autres charges étant affectées au séjour ou à la journée d’hospitalisation.

• 19 A. HATCHUEL, J.-C. MOISDON et H. MOLET, « Budget global hospitalier et groupes homogènes de malades (...)

19La question du choix de la méthode est centrale dans la mesure où les GHM doivent permettre de tenir compte des différences d’activité entre établissements dans le calcul des budgets. Si les variations engendrées par le choix de la méthode sont équivalentes à celles qui sont dues à l’activité, alors le choix d’une technique par rapport à une autre introduit un arbitraire19. Les avis sont partagés au sein du conseil scientifique. À la fin de 1983 la méthode de Robert Fetter est choisie et il est demandé à l’Université de Yale de démontrer la possibilité d’adapter sa méthode au cas français en prenant exemple sur deux hôpitaux.

• 20 François Delafosse est né en 1940. Après son passage à l’ENA (1965-1967), il fait une grande partie (...)
• 21 Quotidien du médecin, n° 3880, vendredi 19 juin 1987.
• 22 J. DUBOIS-LEFRÈRE et É. COCA, Maîtriser l’évolution des dépenses hospitalières : le PMSI, Paris, Be (...)

20En 1986, après le changement politique et le début de la cohabitation, le PMSI est d’abord retiré du devant de la scène. Les autorités, sous l’influence et la pression de certains médecins hospitaliers, préfèrent remettre à plus tard sa mise en œuvre. Toutefois, les ministres responsables, Philippe Séguin aux Affaires sociales et Michèle Barzach à la Santé, sont convaincus de son bien-fondé. Le directeur des Hôpitaux, François Delafosse20 admet qu’après les élections législatives de mars 1986 : « on était à deux doigts de son abandon pur et simple »21. La situation est d’autant plus difficile, qu’un des proches conseillers techniques de Michèle Barzach est très opposé au projet. Mais si le PMSI n’est pas supprimé, il ne devient pas pour autant un instrument de tarification. L’administration rappelle la nécessité de mettre en place un système d’information, mais malgré la clarté du discours politique, la mise en œuvre du PMSI ne progresse pas rapidement22.

• 23 F. TABOULET et F. MENNERAT, « La rationalisation des dépenses de santé : le plan Séguin en 1987 », (...)
• 24 D. TABUTEAU, « Du plan Seguin à la loi HPST : les évolutions de la politique de santé », Sève, Les  (...)

21Les pouvoirs publics sont plutôt favorables à des mesures traditionnelles. La loi dite Séguin du 31 décembre 1986 en constitue un bon exemple. Elle entend seulement « provoquer une rupture dans l’évolution de la dépense reconnue des soins de santé »23. Le législateur ne favorise pas la mise en œuvre de moyens d’information médicalisée, mais préfère agir sur la demande. Il est décidé de mettre en place une rationalisation des dépenses de santé. La loi introduit des mesures structurelles en tentant de modifier le comportement des acteurs. Elle s’appuie sur l’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire sur la limitation des remboursements des prestations hospitalières, mais également sur une refonte complète du régime des affections de longue durée (ALD). Enfin, la réforme met en œuvre une politique de maîtrise de l’offre de soins24. L’objectif est d’atténuer le déficit de l’assurance-maladie qui, à l’époque, s’élève à 17,2 milliards de francs. La menace d’une aggravation du déséquilibre financier conduit le ministre à présenter un plan de rationalisation des dépenses.

• 25 Cité in M. NAIDITCH et G. de POUVOURVILLE, « Le Programme de médicalisation du système d’informatio (...)
• 26 Ibidem, p. 74.

22La période est cependant cruciale dans la mesure où le PMSI reçoit le soutien politique du Premier ministre, Jacques Chirac, qui, dans une allocution aux Hospices civils de Lyon le 7 mars 1987, affirme : « je souhaite que le PMSI soit attentivement suivi. Il peut constituer un progrès important à condition de ne pas l’utiliser de façon hâtive et systématique »25. Le débat entre gestion interne des établissements et mode de tarification semble pencher pour la première utilisation. François Delafosse exclut la possibilité de copier les DRG et préfère « construire un système d’information dans un but d’appréciation et d’évaluation médico-économique de l’activité hospitalière »26. Le projet va progressivement entrer dans une phase de consolidation.

• 27 Gérard Vincent est né en 1948. Après un passage à l’École nationale de santé publique (ENSP) de Ren (...)
• 28 André Loth est administrateur civil affecté au ministère du Travail en 1995. Il sera par la suite c (...)
• 29 Ancien Directeur d’hôpital, notamment de Châlons-sur-Marne où a été expérimenté le PMSI, il est nom (...)

26L’arrivée de Claude Évin au ministère de la Santé remet le PMSI au cœur des débats. Le nouveau ministre entend le généraliser. En 1989, la direction des Hôpitaux décide de mettre fin à la période d’expérimentation et d’entamer une phase de généralisation caractérisée par un financement adéquat de l’évaluation et un changement du discours des autorités sur ce programme. Le nouveau directeur des Hôpitaux, Gérard Vincent27 est assez favorable à l’utilisation du PMSI comme outil de gestion. L’institutionnalisation passe d’abord par la constitution d’une équipe renforcée. La mission PMSI est confiée à André Loth28 et Édouard Couty29 est nommé conseiller du ministre.

• 30 G. de POUVOURVILLE, « La régulation financière de l’hôpital par les DRG : enjeux, principes et fais (...)

27Mais le débat sur l’utilisation du PMSI n’est pas clos pour autant. D’une part, les partisans de l’utilisation du PMSI comme moyen de financement des hôpitaux craignent que le système français ne soit en retard par rapport à d’autres pays européens plus avancés dans l’utilisation des DRG. D’autre part, les partisans de son utilisation comme outil de gestion interne critiquent désormais le budget global et craignent que le financement par GHM ne soit avant tout un instrument de contrôle de la tutelle. Le débat va rebondir lors de la réflexion sur la loi hospitalière. Le PMSI peut avoir une utilité dans une négociation d’accords pluriannuels entre l’établissement et la tutelle. Il peut également avoir un intérêt dans une démarche d’évaluation30.

• 31 La lettre d’informations hospitalières, n° 1, 1990, p. 1.
• 32 F. ALVAREZ, « Changement organisationnel et production du discours managerial », Entreprises et his (...)

29La circulaire (DH/PMSI n° 303) du 24 juillet 1989 prévoit la généralisation sur une période de deux ans (1989-1991) de la production de RSS dans les établissements publics et privés non lucratifs et les oblige à créer un département d’information médicale (DIM) via une enveloppe budgétaire de 0,1 % des budgets (200 millions de francs). Cette circulaire est importante dans la mesure où elle entend généraliser le PMSI par l’intermédiaire d’une incitation. Mais si les élites administratives ont été converties au PMSI, il reste à convaincre les médecins. Gérard Vincent justifie le développement de cet outil qui a pour ambition de « créer les conditions d’un meilleur échange entre les partenaires hospitaliers : médecins, soignant, administratif… »31. Dans les faits, le PMSI accompagne un changement organisationnel32.

• 33 Informations hospitalières n° 97, avril 1990.
• 34 J.-F. NOURY, La gestion médicalisée des établissements de santé. Le PMSI et l’information médicale, (...)

30La direction des Hôpitaux annonce la généralisation des RSS et menace les établissements retardataires de pénalités financières. Un financement spécifique est progressivement élaboré. Une circulaire (DH n° 325) du 12 février 1990 fixe une enveloppe globale et régionale, distribuée par les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS). Elle tient compte des moyens nécessaires à la mise en place du PMSI. Un budget est avancé selon les régions, il est de 8,18 millions de francs pour l’Alsace, 5,73 millions pour la Bourgogne, 22,65 millions pour l’Île-de-France, de 17,97 millions pour la région Rhône-Alpes33. Au total, 180 millions de francs sont distribués aux établissements, soit 0,1 % du taux directeur. En échange, les établissements doivent s’engager sur un calendrier de recueil des informations34.

• 35 B. CORIAT et O. WEINSTEIN, Les nouvelles théories de l’entreprise, Paris, LGF, 1995.
• 36 M. MOUGEOT, Le système de santé, centralisation ou décentralisation ?, Paris, Économica, 1986.

33Il faut appréhender le PMSI dans une double perspective. L’outil s’inscrit d’abord dans la perspective du renforcement du pouvoir du manager. C’est également un élément de régulation. La théorie économique standard analyse le secteur hospitalier au travers du prisme de la relation d’agence c’est-à-dire d’une relation où la situation de l’un dépend de l’action de l’autre35. Cette approche est, selon Michel Mougeot à qui le Commissariat général du plan a confié une mission de réflexion sur les pistes de réforme du dispositif hospitalier, la seule capable de rendre compte des dysfonctionnements du système considéré « comme un ensemble d’agents décentralisés poursuivant des objectifs divergents en situation d’information imparfaite »36. La seule solution consiste, selon lui, à réorganiser le secteur autour d’un système de prix fictif.

• 37 Journal Officiel de la République Française du 30 janvier 1993, Loi n° 93-121 du 27 janvier 1993 po (...)

36Pour les établissements publics, des problèmes subsistent encore à cette époque et notamment pour la confidentialité des informations, la qualité de celles-ci et enfin la classification des GHM qui est trop simple eu égard à la complexité des informations traitées. Pour que l’information circule plus rapidement au sein des hôpitaux, il devient nécessaire de créer un lieu unique où transite cette dernière. La loi portant diverses mesures d’ordre social (DMOS) du 27 janvier 1993 le permet. Elle pose une dérogation au Code pénal en faveur du DIM pour qu’il puisse recueillir les informations, les traiter et les rendre anonymes. La loi précise que « les praticiens exerçant dans les établissements publics et privés transmettent les données médicales nominatives nécessaires à l’analyse de l’activité au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement dans ces conditions déterminées par voie réglementaire après consultation du Conseil National de l’Ordre des médecins »37.

• 38 E. AUDIC et P. BURNEL, « Programme de médicalisation des systèmes d’information : état des lieux », (...)

38À partir de 1994, le programme entre dans une phase d’expérimentation et de généralisation. La circulaire du 22 décembre 1993 prévoit une expérience grandeur nature en région Languedoc-Roussillon. Son objectif est de montrer qu’il est possible de comparer les coûts par GHM entre le public et le privé. L’expérience s’avère concluante et incite les pouvoirs publics à la généraliser. La circulaire (DH/DSS n° 23) du 10 mai 1995 et une lettre circulaire du 22 août 1995 généralisent cette opération à l’ensemble du territoire. À cette date, il n’existe plus aucun obstacle théorique au développement du PMSI. Cet instrument a été progressivement modernisé pour remplir parfaitement son rôle de mesure de l’activité hospitalière38. Désormais, le PMSI est entré dans les mœurs, il devient un outil médico-économique au service du dialogue interne, mais il doit également permettre de nourrir un dialogue entre les établissements et la tutelle. L’usage externe se développe progressivement.

• 39 S. CUEILLE et A. RENUCCI, « Responsabilisation des acteurs dans les hôpitaux publics français et ma (...)

41L’objectif de la réforme est de mettre en place, dans une situation d’asymétrie d’information, une concurrence fictive notamment en facilitant la mise en œuvre d’une comparaison des performances (benchmarking). Le transfert progressif d’enveloppes budgétaires départementales vers des enveloppes régionales est appréhendé comme un moyen d’accroître la compétition entre établissements39.

• 40 L. PERRIER, T. PHILIP et P. SYLVESTRE-BARON, « Contrats et concurrence dans le service public hospi (...)

42La répartition de l’enveloppe se fait de façon méthodique. Tous les ans, les établissements d’une même région adressent à l’ARH, les RSS de l’année précédente afin de calculer la valeur du point ISA d’un établissement, mais également de la région. La valeur du point ISA correspond au rapport du budget réel de l’établissement sur le volume de ses points ISA. L’ARH compare alors le budget réel de l’établissement avec son budget théorique (qui correspond au volume des points ISA de l’hôpital multiplié par la valeur du point ISA régional)40. La comparaison entre les budgets réels et théoriques permet de répartir les établissements en sous-dotés et sur-dotés. En d’autres termes, un établissement dont la valeur du point ISA est inférieure à la valeur régionale est considéré comme sous-doté. Un établissement a donc intérêt à augmenter son volume de point ISA pour voir son financement s’accroître.

• 41 Bon nombre d’études ont montré que les ARH modifient seulement à la marge le financement des établi (...)
• 42 L. PERRIER et T. PHILIP, « Réforme de la tarification à l’activité et opportunisme des établissemen (...)

43Le passage du modèle théorique de l’agence à la réalité n’est pas sans conséquence. Plusieurs remarques peuvent ainsi être faîtes dans cette perspective. Alors que le modèle est censé supprimer les comportements opportunistes, ces derniers réapparaissent sous d’autres formes. Tout établissement sur-doté est en mesure d’être sanctionné par la tutelle l’année suivante41. La seule solution pour la direction de l’établissement en question est de maximiser son volume de point ISA. Cette situation conduit les établissements hospitaliers à sélectionner des malades dont le coût de traitement est probablement inférieur à la rémunération du GHM ou à affecter des patients dans des GHM mieux valorisés en points ISA42.

• 43 J.-C. MOISDON, « Quelle est la valeur de ton point ISA ? Nouveaux outils de gestion et de régulatio (...)
• 44 O. LENAY et J.-C. MOISDON, « Du système d’information médicalisée…, op. cit., p. 131-141.

44La réforme de 1996 ne réduit donc pas le déficit d’information de la tutelle, elle lui apporte seulement une information relativement synthétique conduisant à une automatisation du jugement43. Mais il est impossible à l’ARH d’entrer dans la boîte noire que constitue un établissement de soins. La valeur du point ISA, bien que définie par un mécanisme assez complexe, constitue un critère d’évaluation assez simple qui ne permet pas d’analyser de façon fine le fonctionnement hospitalier. Les ARH, conscientes de leur situation de déficit informationnel se sont lancées dans la constitution de bases de données44. Cette situation aurait dû inciter les hôpitaux à reprendre en main leur avenir notamment en procédant à des analyses sur leurs performances. La mise en place du PMSI et la réforme de la procédure de l’allocation budgétaire avaient pour objectif, à l’origine, d’inciter les personnels (médecins, cadres de santé, infirmières…) à entrer dans une démarche gestionnaire. Mais sur ce point, la réforme a été un échec. Dans bon nombre de cas, les établissements ont su pratiquer le lobbying et ont pu obtenir du ministère de la Santé des crédits supplémentaires destinés à aider les hôpitaux en situation de déficit budgétaire.

• 45 A. SCHLEIFER, « A theory of yardstick competition », Rand Journal of economics, vol. 16, n° 3, 1985 (...)
• 46 J.-C. MOISDON, « Quelle est la valeur de ton point ISA…, op. cit., p. 40.

45L’objectif de la réforme est de mettre en place une concurrence fictive : le nombre de points ISA par GHM représente un prix calculé pour un hôpital à partir de coûts constatés sur un échantillon45, en l’occurrence l’ENC. Dans une situation caractérisée par une inégalité de répartition de l’information entre la tutelle et les hôpitaux, la première peut rémunérer les seconds à un prix égal à la moyenne des coûts des établissements de la région. Mais dans les faits, les ARH ne se sont pas contentées de suivre les préconisations de la théorie économique, elles ont procédé à « une hybridation de considérations économiques, gestionnaires, sociologiques, statistiques, mobilisant un modèle de comportement stylisé des acteurs »46.

• 47 M. MOUGEOT, « La tarification hospitalière : de l’enveloppe globale à la concurrence par comparaiso (...)

46L’objectif de ce nouveau mode de tarification est simple : l’acheteur (en l’occurrence l’assurance maladie) rémunère un établissement pour la prise en charge d’un épisode de soins hospitalier (un séjour pour un malade atteint d’une pathologie donnée). La logique de la concurrence par comparaison suppose que chaque établissement reçoive un prix fixe par pathologie (GHM) en fonction de la moyenne des coûts observés47. La tarification à l’activité est selon ses partisans un mécanisme incitatif et efficace dans la mesure où la classification par GHM doit permettre de classer chaque patient entrant en fonction des caractéristiques observables ex ante.

• 48 Bernard Marrot est né le 10 août 1944 à Couhé (Vienne). Après des études de droit et un passage à l (...)
• 49 J.-M. BUDET et F. BLONDEL, L’hospitalisation publique et privée des ordonnances de 1996 au Plan hôp (...)

47La mise en place de la tarification à l’activité s’est révélée assez chaotique. À titre exploratoire, une mission d’expérimentation de la tarification à la pathologie (METAP) est mise en place en janvier 2000 dans le prolongement de la loi du 27 juillet 1999. Elle est dirigée par Bernard Marrot48. Cette commission est constituée d’un comité de pilotage et d’un comité d’experts. Deux difficultés apparaissent rapidement : le coût des missions de service public et l’intégration des honoraires49.

• 50 P. EXPERT, La tarification à l’activité. Médecine et gestion : une dynamique nouvelle, Paris, Berge (...)
• 51 J.-M. CLÉMENT, C. CLÉMENT, O. DUPUY et D. PELJAK, Hôpital 2007 : les répercussions dans le champ du (...)

50La Mission T2A entend d’abord simuler les différents scenarii de la mise en place de la réforme. Elle doit également organiser l’expérimentation de la T2A dans des établissements volontaires et proposer des mesures réglementaires nécessaires à l’application de la réforme50. L’expérimentation commence en 2003 suite à un appel à candidature lancé par le ministère de la Santé fin 2002. Soixante établissements sont retenus. Parmi eux figurent 4 CHU (6,6 %) 17 centres hospitaliers (28,3 %) 29 cliniques privées à but lucratif (48,3 %), 8 établissements privés PSPH (13,3 %) et 2 centres de lutte contre le cancer (3,3 %). Ces établissements sont riches et pauvres. Pour le secteur public, 18 sont sous-dotés et 13 surdotés. En revanche pour le secteur à OQN, 18 sont sous-dotés et 11 sur-dotés. À ces 60 établissements s’ajoutent les 51 participant déjà à l’Étude nationale des coûts51.

• 52 La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) est née en 2001 de la fusion de la Fédération inter (...)

51Le nouveau mode de financement clive le monde hospitalier. La Fédération hospitalière de France (FHF) y est favorable dans la mesure où la tarification tient compte de l’activité des établissements de soins. Mais la FHF reste favorable à la séparation des enveloppes budgétaires publiques et privées et s’oppose à la fongibilité. La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP)52 y est également favorable, mais s’inquiète des tarifs opposables aux cliniques. L’intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH), un temps opposé à la réforme, se rallie à la nouvelle gouvernance et à l’évolution du mode de financement. En revanche, de nombreux syndicats, la CGT, FO santé, SUD santé-sociaux, la CFTC et l’Association des médecins urgentistes de France (AMUHF) y voient une privatisation rampante de l’hôpital public.

• 53 D. BENAMOUZIG, « Du grand soir au clair obscur. Expertise économique et privatisation bureaucratiqu (...)

53La mise en œuvre du PMSI constitue un tournant dans l’histoire hospitalière de ces trente dernières années. En effet le programme modifie en profondeur la façon de penser la performance de l’hôpital. Avant le PMSI, l’hôpital public produit du soin sans se soucier du coût. Avec le PMSI, la philosophie change. La mise en place de cet outil est caractéristique de la réforme de l’assurance maladie. Il s’agit avant tout d’une redéfinition des frontières entre l’État et le marché qui ne s’opposent plus, mais au contraire se réagencent53. Grouper des malades aux caractéristiques communes peut sans aucun doute permettre de réorganiser efficacement le travail, mais la méthode de financement mise en place depuis 2003, la T2A, génère des comportements indésirables, pose d’évidents problèmes d’accès aux soins et remet en cause la justice sociale.

• 54 C’est-à-dire ranger frauduleusement des malades dans des GHM plus rémunérateur.
• 55 Éventail des cas traités et des risques associés dans un établissement de soins.

54Désormais, l’hôpital est remboursé sur la base d’un prix fixe par GHM. Plusieurs types de comportements indésirables sont envisageables. L’établissement peut avoir intérêt à recruter des malades dont le coût sera inférieur au prix du GHM. Dans le cas contraire, il peut également refuser certains patients dont le coût risque d’être supérieur au prix du GHM. Le PMSI favorise également des comportements opportunistes comme la surcotation (upcoding)54. Pour les hôpitaux dont le case mix55 est trop large, la solution est de le réduire en se concentrant sur les GHM les mieux rémunérateurs. Enfin, les établissements n’ayant plus intérêt à hospitaliser trop longtemps les malades, la durée de séjour diminue favorisant ainsi une baisse de la qualité.

• 56 J.-P. DOMIN, « Quand l’hôpital se moque de la charité, son compromis fondateur est rompu », La revu (...)

55Ce fonctionnement qui mime le marché va à l’encontre des principes fondateurs de l’hôpital56. Dans les faits les fermetures d’établissements et de services non rentables se traduisent par une augmentation des distances d’accès aux soins pour certains malades. La marchandisation de l’hôpital risque également de se traduire par une sélection croissante des malades. Les établissements hospitaliers auront en effet intérêt à garder les malades rentables (ceux dont le coût sera inférieur au coût du GHM auquel ils appartiennent) et à se séparer des malades coûteux. Il s’agit donc d’une remise en cause d’une des spécificités séculaires des hôpitaux : l’accueil des plus démunis.

• 57 N. BELORGEY (Docteurs Blouses), « L’hôpital malade de l’efficience », Revue du MAUSS, n° 41, 2013, (...)
• 58 N. BELORGEY, L’hôpital sous pression. Enquête sur le nouveau management public, Paris, Éditions de (...)

56Dans un article publié sous le pseudonyme de Docteurs Blouses, Nicolas Belorgey formalise le diagnostic de certains médecins que leur statut oblige à rester anonymes. Le constat est sans appel : les réformes successives et notamment le PMSI et la tarification à l’activité ont augmenté le rationnement du temps passé auprès des patients57. Dans le même temps, les délais de consultation augmentent et les distances d’accès aux soins (et donc les temps de transport) se rallongent. Le cauchemar généré par la réforme de 1991 du National health service (NHS) réveille les médecins français. L’application des vieilles recettes tayloriennes a accéléré, comme en Grande-Bretagne, la diminution du nombre de personnels qualifiés et a accru les risques qui pèsent sur les patients58.

• 59 V. de GAULÉJAC, La société malade de la gestion. Idéologie gestionnaire, pouvoir managerial et harc (...)
• 60 A. OGIEN, L’esprit gestionnaire. Une analyse de l’air du temps, Paris, Éditions de l’EHESS, 1995.

57L’introduction du PMSI dans la gestion des hôpitaux a favorisé un double changement majeur dans la mesure où il a d’une part bouleversé l’exercice du pouvoir et a d’autre part participé à l’essor la quantophrénie. Celle-ci est définie comme « une pathologie qui consiste à vouloir traduire systématiquement les phénomènes sociaux et humains en langage mathématique »59. Auparavant, l’exercice du pouvoir se traduisait par un contrôle permanent sur le personnel via notamment l’organisation scientifique du travail et le poids de la hiérarchie. Avec le PMSI, le pouvoir s’exerce par un contrôle de l’information. Cette évolution réorganise la gouvernance autour d’un système d’information et introduit dans l’architecture du pouvoir un nouvelle figure, le manager. Par ailleurs, l’émergence de la performance au sein des administrations résulte d’une évolution importante au sein des nouvelles élites : celles-ci considèrent en effet que l’application des méthodes de l’entreprise est désormais possible au sein des administrations60.