• 1 La première thèse d’économie de la santé (J. Brunet-Jailly) est soutenue en France en 1967. Voir su (...)
• 2 Cette période est marquée par des étapes décisives dans ce domaine, avec les deux lois de 1930 et 1 (...)

2Pourtant, c’est bien à cette époque que la notion émerge, à partir des interrogations formulées dans les années 1920, dans un premier temps, jusqu’à sa consécration intellectuelle au seuil des années 1960 : elle repose alors essentiellement sur des constatations empiriques, sans véritable cadre théorique1. Elle mobilise pourtant, dès l’origine, des enjeux qui la dépassent, car elle est contemporaine d’un autre phénomène majeur, la montée des dépenses de protection sociale, socialisées par les institutions publiques2, montée avec laquelle elle entretient dès l’origine des relations ambigües : le développement de la Sécurité sociale conduit-il oui ou non à l’accroissement des dépenses de santé ou bien celles-ci obéissent-elles à une logique de développement autonome ? La question est posée dès les premières législations, dans l’entre-deux-guerres, et elle est promise à un bel avenir : on voit d’ailleurs les groupes et institutions les plus variés s’en emparer et le débat échappe très vite aux enquêteurs et observateurs « scientifiques », qui n’y tiennent qu’un rôle mineur. Ce sont ces débats, plutôt que la notion elle-même, qui sont évoqués dans cet article. On s’efforcera d’y montrer que la « croissance des dépenses de santé » n’a jamais été seulement une question statistique ou scientifique. D’emblée, elle a été inextricablement liée à des enjeux politiques et sociaux. Pour le dire plus clairement, la question qui a été posée dès l’apparition du motif est la suivante : est-ce que le thème de la « croissance des dépenses de santé » sert à justifier un programme de maîtrise des dépenses publiques (sociales) ? Cela explique la forme prise par le débat, les résistances qu’il suscite, mais aussi les coalititions d’acteurs, dont certains en tirent argument pour se légitimer tandis qu’il place d’autres sur la défensive…

• 3 Voir par exemple la contribution de Luc Berlivet à la journée d’étude sur La santé en chiffres, org (...)

3Il ne s’agira pas de présenter ici une histoire aboutie, mais plutôt de mettre l’accent sur quelques moments clés. D’autres ont insisté ailleurs sur le rôle de catégories particulières d’acteurs : les « experts », les « médecins » dans la construction d’une approche à la fois quantitative et sociale des problèmes de santé3. On s’intéressera surtout (sans négliger pour autant de rappeler quelques éléments relatifs au progrès des connaissances) à d’autres acteurs, plus institutionnels : administration de l’État, caisses de Sécurité sociale, mais aussi partis politiques et syndicats qui sont, au côté des deux premiers groupes, les acteurs majeurs de cette histoire, envisagée du point de vue social et politique. Cela permettra aussi de suggérer, en filigrane, l’écho croissant de cette notion dans ce qu’il est convenu d’appeler « l’opinion publique » au fil de la période étudiée.

• 4 MERRIEN F.-X., PARCHET R., KERNEN A., L’État social ; une perspective internarionale, Paris, Armand (...)
• 5 DREYFUS M., RUFFAT M., VIET V., VOLDMAN D., avec la coll. de VALAT B., Se protéger, être protégé ; (...)

6À la veille de la crise des années 1930, nombre de pays d’Europe se dotent de dispositifs de prise en charge collective des dépenses de soins : c’est le cas de l’Italie (1928) et des Pays-Bas (1929). Ils suivent dans cette voie les pionniers qu’ont été l’Allemagne et l’Autriche (dès les années 1880), mais aussi la Norvège (1909) et le Royaume-Uni au début du siècle4. La France en fait de même en avril 1930 avec la loi sur les assurances sociales obligatoires, qui prévoit la couverture d’une partie des soins de santé pour tous les salariés de l’industrie et du commerce, dans la limite d’un plafond de cotisation5. Cette vague de législation va être à l’origine d’enquêtes sur les dépenses de santé.

• 6 RASMUSSEN Anne, « L’hygiène en congrès (1852-1912) : circulations et configurations interna-tionale (...)
• 7 Parmi les publications récentes sur le BIT, voir KOTT Sandrine et DROUX Joëlle (dir.) Globalizing S (...)

7Depuis le XIX^e siècle, il existait des statistiques sanitaires, dans la foulée notamment des préoccupations hygiénistes. On connaît par ailleurs les congrès d’hygiène publique et l’office international créé en 1907 à Paris6. En France, la collecte de données sur les admissions dans les hôpitaux était confiée à la Statistique générale de la France (SGF) depuis la Monarchie de Juillet. Rien toutefois, sur les « dépenses de santé », ni sur la « consommation de soins », concepts étrangers à l’époque. C’est donc bien l’essor de l’assurance maladie qui fait émerger la question : le BIT joue ici un rôle pionnier, comme dans d’autres domaines7. Dès 1927, les experts genevois du Bureau International du Travail avaient noté le grand intérêt que présentaient la collecte et l’étude de données statistiques issues de l’activité des caisses d’assurance maladie en cours d’installation dans plusieurs pays d’Europe :

• 9 DESROSIERES Alain, La politique des grands nombres ; histoire de la raison statistique, Paris, La D (...)
• 10 « Rapport sur l’application de la législation des Assurances sociales », Journal Officiel, Annexes (...)
• 11 FAURE Olivier, avec la collaboration de DESSERTINE Dominique, Les cliniques privées, deux siècles d (...)
• 12 FERDINAND-DREYFUS Jacques, Les prévisions statistiques et financières des assurances sociales, Pari (...)

9La loi de 1930 entraîne la mise en place de caisses sociales et d’une administration ad hoc au Ministère du Travail : dès 1931, on y installe la première tabulatrice Bull de l’administration française, confirmant ainsi la tradition pionnière de ce ministère en matière de mécanographie dans la sphère publique9. La loi prévoyait la rédaction d’un rapport annuel sur l’activité des organismes d’assurance-maladie. Pourtant, les résultats allaient rester extrêmement rares avant la guerre : il semblerait qu’une seule étude, portant sur la morbidité des assurés, ait été menée à bien. Publiés en 1934, ses résultats n’allaient pas au-delà de maigres constatations sur la croissance de l’absentéisme avec l’âge10. De fait, il existait de nombreux obstacles à une meilleure connaissance. Plusieurs facteurs peuvent ainsi être évoqués. En premier lieu, les statistiques très importantes fournies par les caisses d’assurances sociales étaient très imparfaites et ne se prêtaient guère à la recherche des corrélations évoquées par les experts du BIT : le nombre d’assurés n’était pas connu avec exactitude, pas plus que celui des ayants droits. Il en allait de même pour les prix pratiqués par les médecins ou le nombre de consultations réalisées dans les cabinets médicaux. Dans le domaine hospitalier, seuls les établissements publics faisaient l’objet de statistiques, la population hébergée en clinique privée échappant à toute comptabilité. Or, l’hospitalisation privée connut un remarquable essor dans l’entre-deux-guerres comme en témoigne la multiplication des cliniques chirurgicales à cette époque11. L’état déplorable de la plupart des hôpitaux publics leur faisait, en effet, souvent préférer les établissements privés par la clientèle solvable. En conséquence, pour établir leurs prévisions de dépenses, les fonctionnaires du Ministère du Travail avaient dû se contenter d’une table de morbidité autrichienne datant de 1900. La seule table française utilisable avait été établie en 1851 à partir de données fournies par quelques sociétés de secours mutuels de la II^e République, révisées en 188812 !

• 13 Ibidem, p. 129.
• 14 Ibidem, p. 69.

10Les moyens intellectuels et professionnels qui auraient permis d’améliorer les connaissances en la matière étaient alors extrêmement faibles : l’économie de la santé n’existe pas, pas plus que la sociologie de la santé. La France compte alors moins d’une centaine d’actuaires, la plupart employés dans des compagnies d’assurance13. Deux exemples de personnalités éminentes illustrent cette situation mieux que de longs développements. Le premier est celui de Jacques Ferdinand-Dreyfus (1884-1943) : haut fonctionnaire, responsable des études à la direction de la Prévoyance (Ministère du Travail), il est un des rares agents publics de haut niveau à avoir alors des compétences techniques en économie : licencié es sciences, actuaire, il est membre de la prestigieuse Société de statistique de Paris et ami de longue date de François Simiand (1873-1935), dont on sait le rôle qu’il a joué dans l’introduction du chiffre dans les sciences sociales françaises. Dans une conférence prospective donnée en 1923, Dreyfus déclarait à propos des dépenses de santé que leur niveau au bout de cinquante ans (1973) serait nécessairement bas car, estimait-il : « il est permis d’espérer que les résultats acquis grâce à l’assurance sociale, au bout de cette période suffisamment longue, auront permis de réduire très efficacement les probabilités de maladie, d’invalidité et de décès qui ont servi de base aux calculs actuariels14. » On pensait donc alors, ni plus ni moins, que l’assurance maladie allait éradiquer la maladie.

• 15 NOIRIEL Gérard, Les ouvriers dans la société française, XIX^e-XX^e siècle, Paris, Seuil, 1986, p. 170
• 16 HALBWACHS Maurice, L’évolution des besoins dans les classes ouvrières, Paris, Félix Alcan, 1933, p. (...)

11Il est vrai que les conditions de vie des classes populaires urbaines, auxquelles s’adressent en priorité les législations sociales de l’époque, restent alors mal connues. Lorsqu’on cherche à retrouver de quelles informations l’opinion de ce temps disposait, on est frappé du peu d’intérêt pour la sociologie de la consommation dans la France de l’entre-deux-guerres. Gérard Noiriel relève à ce propos que « les thèses universitaires, les enquêtes officielles ou menées par les journalistes engagés sont incomparablement moins nombreuses qu’avant la [première] guerre15. » Maurice Halbwachs (1877-1945) était alors un des rares universitaires à s’intéresser à ces questions depuis son livre sur La classe ouvrière et les niveaux de vie, paru en 1912. Il constitue notre deuxième exemple. Commentant des données américaines sur les budgets familiaux entre 1895 et 1930, Halbwachs notait dans une étude parue en 1933 que les ouvriers « se sont [...] assurés de plus en plus, ils ont recouru davantage aux soins du médecin16. » Toutefois, l’indigence des sources françaises en la matière interdisait toute comparaison avec la situation américaine. Et Halbwachs déplorait amèrement le manque d’intérêt pour ces questions dans un pays qui avait pourtant enfanté L-R. Villermé et Frédéric Le Play.

• 17 BLONDIAUX Loïc, La fabrique de l’opinion ; une histoire sociale des sondages, Paris, Seuil, 1998. L (...)
• 18 NOIRIEL Gérard, op. cit., p. 170.

12Faut-il incriminer, pour expliquer ces lacunes, une sociologie française rétive à l’observation de terrain et l’opposer à l’école anglo-saxonne, qui utilise à plein les nouvelles méthodes d’enquête, notamment les sondages d’opinion17 ? Tout en évoquant la saignée de 1914, qui entraîna la disparition de nombreux esprits, Gérard Noiriel voit plutôt dans ce désintérêt les conséquences de la faiblesse du mouvement ouvrier jusqu’en 193618. « L’affaiblissement de la représentation ouvrière sur la scène publique » serait ainsi la conséquence du « recul de la mobilisation collective ». Sans nier cette dimension, difficile à évaluer, la conjoncture économique et sociale a également pu jouer un rôle.

• 19 SAUVY Alfred, Histoire économique de la France entre les deux guerres, Paris, Fayard, 1967, tome 3, (...)

13Le thème de la « vie chère », dans les années 1920, puis la crise économique et la déflation qu’elle entraîna jusqu’en 1935 focalisent l’opinion sur les difficultés de la vie quotidienne et constituent alors un thème permanent d’agitation politique et syndicale. Dans ces conditions, pouvait-on affirmer sans encombre que depuis le début du siècle une place avait été faite dans les budgets ouvriers à des besoins nouveaux, indiquant ainsi un certain progrès des conditions de vie ? C’eût été aller à l’encontre d’une opinion très largement répandue : Alfred Sauvy rappelle, dans son Histoire économique de la France entre les deux guerres, comment l’élaboration des indices de prix de la SGF était alors soumise à des considérations d’ordre politique et social, bien plus que scientifique19. Ce désintérêt se retrouve enfin dans les milieux intéressés au premier chef par l’application de la loi des assurances sociales : syndicats ouvriers et médecins.

• 20 DUTTON Paul V., « La médecine libérale rencontre le médecin syndicaliste (1920-1930) », Bulletin d’ (...)
• 21 GUILLAUME Pierre, Le rôle social du médecin depuis deux siècles (1800-1945), Paris, Comité d’histoi (...)
• 22 Ibidem, p. 250 et suiv.

15De leur côté, enfin, les médecins étaient violemment hostiles aux assurances sociales, contre lesquelles ils avaient adopté en 1927 la « charte de la médecine libérale »20. Le corps médical était en outre très occupé, dans les années 1930, à dénoncer la « pléthore » et l’avilissement de la médecine française entraînée par l’arrivée – supposée massive – de médecins étrangers21. Les médecins se plaignent de la surpopulation médicale, accusée de réduire leur clientèle. Les Assurances sociales entraînèrent-elles un afflux de clientèle dans les cabinets médicaux ? Pour le savoir, il fallait s’en tenir aux déclarations des intéressés, le revenu médical étant un secret jalousement gardé. Prisonniers de leur rejet de la loi de 1930, ils ne pouvaient aisément en reconnaître les bienfaits. Vers le milieu des années 1930, quelques voix s’étaient certes fait entendre dans ce sens, mais elles étaient restées isolées22. La guerre survient donc sans que le programme ambitieux dessiné par le BIT en 1927 ait trouvé un début d’application.

• 23 NETTER Francis, « Rapport sur la situation financière des assurances sociales », Ministère du Trava (...)
• 24 VALAT Bruno, Histoire de la Sécurité sociale ; l’État, l’institution et la santé, Paris, Economica, (...)

17Peu après la Libération, le principal responsable des projections financières en matière de Sécurité sociale au Ministère du Travail avait estimé que « la charge des assurances maladie et maternité peut-être évaluée pour 1945 entre huit et neuf milliards. Mais il est également permis de penser que les augmentations ultérieures de cette charge seront du même ordre que celle du produit des cotisations et ne les dépasseront pas23. » Or, ces prévisions sont rapidement démenties par les faits : mesurée par les caisses de Sécurité sociale, la prise en charge du coût des soins, qui ne représentait que 2,4 % des salaires en 1946, bondit à 6,4 % dès 1951. À cette date, elle représente un peu plus de 20 % des dépenses totales du régime général né en 1945. Ce chiffre atteint 25 % en 1958, alors même que les dépenses ont crû des deux-tiers en francs constants entre ces deux dates. La fréquentation hospitalière augmente également beaucoup, le nombre de journées s’accroissant de 37 % entre 1946 et 195824.

• 25 On est loin, en 1946, des TSAP (Tableaux statistiques d’activité des praticiens), mis en place à la (...)

19Du côté des responsables publics, le ministère du Travail a conservé des vues traditionnelles : s’il n’est plus question d’éradiquer la maladie, comme en 1923, l’évolution des dépenses de santé est considérée à la Libération comme une fonction constante du revenu, que seuls des chocs exogènes sur le niveau sanitaire global de la population pouvaient affecter. Des notions comme celles de « bien supérieur » ou « d’élasticité-revenu » sont alors inconnues de la plupart des responsables publics, que ce soit dans les ministères sociaux ou aux Finances, les rares économistes formés à la science économique moderne se retrouvant plutôt au Commissariat au Plan. Même la fameuse « loi d’Engel », énoncée en 1857, reste peu familière des experts publics. De leur côté, les statistiques disponibles continuent de provenir principalement des caisses de Sécurité sociale, qui peinent à les améliorer dans le contexte de pénurie de l’après-guerre. Outre le manque de moyens, elles se heurtent comme par le passé à la réticence des médecins devant les tentatives de mesure de leur activité25.

• 26 Voir la contribution de Daniel Benamouzig dans ce numéro.

20Ces derniers peuvent par ailleurs compter sur l’appui du ministère de la Santé, qui prend une importance nouvelle et où ils tiennent des positions fortes, comme l’illustre la figure d’Eugène Aujaleu (1903-1990) : directeur de l’hygiène sociale (1944) puis de la Santé (1956), le professeur Aujaleu joue un rôle central dans la politique de santé publique de la IV^e République. La plupart des médecins considèrent avec méfiance les tentatives de développer les connaissances sur les déterminants des dépenses de santé, surtout lorsqu’elles ne sont pas le fait de praticiens, car seul un homme de l’art est selon eux en mesure de comprendre les questions médicales26. En tant que corps organisé, les médecins continuent par ailleurs de mener un combat opiniâtre contre les tentatives des pouvoirs publics pour leur faire accepter une discipline collective en matière d’honoraires : la plupart des conventions tarifaires signées avec les caisses de Sécurité sociale restent ainsi lettre morte avant 1960.

• 27 Les citations qui suivent sont toutes issues, sauf mention contraire, du Journal Officiel, série de (...)

23Dès 1947, la presse s’est fait l’écho de l’augmentation des dépenses de l’assurance-maladie. En 1948, un rapport très critique de la chambre de Commerce de Paris estimait que les dépenses de la Sécurité sociale et notamment de santé compromettaient le relèvement du pays. La presse s’empare alors de la question. C’est dans ce contexte qu’a lieu le débat à l’Assemblée nationale, au mois de juillet 1949. Les échanges auxquels il donne lieu permettent d’appréhender les arguments échangés et les positions qui se dessinent à cette occasion sur la question des dépenses de santé27.

• 28 Critique du gouvernement pour des raisons politiques (le tripartisme a pris fin en 1947), le PCF l’ (...)

28À la thèse du rattrapage, les contempteurs de la hausse des dépenses opposent celle des « abus ». Sans surprise, on y retrouve tous les opposants au gouvernement, à l’exception toutefois du Parti Communiste qui entretient une position ambigüe28. Mais l’opposition va au-delà et découle de ressorts plus complexes.

• 29 Revue française du Travail, 1949, p. 180-81.
• 30 HIRSCHMAN Albert O., Deux siècles de rhétorique réactionnaire, Paris, Fayard, éd. française 1991.

29Le comportement des assurés est mis en cause en premier lieu. Dans son rapport de 1948, la chambre de commerce de Paris avait écrit : « les salariés ont entendu récupérer ce que leur a coûté la Sécurité sociale. Ils ont voulu profiter des traitements dont ils n’avaient peut-être pas un besoin certain […]. La moindre maladie a été le prétexte de repos plus ou moins prolongé. L’absentéisme s’est développé29. » À l’Assemblée Nationale, plusieurs parlementaires dénoncent à leur tour les « maladies fictives » et les accidents « insignifiants ». La gestion syndicale est aussi mise en accusation : « dans les mutuelles, une étroite surveillance était exercée par les dirigeants. Puis les assurés se contrôlaient réciproquement. Maintenant personne ne surveille. […] Chacun à l’impression de se trouver devant une administration devant laquelle il convient de donner le moins possible tout en obtenant le plus possible. » L’introduction de la Sécurité sociale aurait donc généré des effets pervers. Cependant les véritables cibles sont plutôt l’étatisme, réel ou supposé, le progressisme et le pouvoir syndical de l’après-guerre. En l’absence de données incontestables sur les déterminants du recours aux soins, les adversaires de la dépense mobilisent les arguments traditionnels de la « rhétorique réactionnaire », qu’ils opposent à ses partisans30. Les choses sont cependant un peu moins nettes qu’il n’y paraît de prime abord. Le thème des « abus » se retrouve aussi chez ces derniers lorsqu’il s’agit d’incriminer la gestion de l’institution hospitalière ou le comportement des médecins. L’attention se déplace alors des déterminants de la demande vers les facteurs d’offre.

• 31 GARDEN Maurice, Histoire économique d’une grande entreprise de santé ; le budget des hospices civil (...)

30Si le ministre du Travail concède en 1949 une hausse marquée des dépenses de santé, c’est pour attribuer une partie de celle-ci à des causes étrangères aux assurés : « les dépenses se sont incontestablement accrues dans une proportion considérable au cours des dernières années. Cela est dû, en partie, à des causes heureuses, notamment au fait que les travailleurs se soignent mieux. Cela est dû aussi, dans une large mesure, à des facteurs sur lesquels la Sécurité sociale n’a pas d’action […] : en particulier une augmentation considérable des tarifs d’hospitalisation ». Le Parti Communiste souligne pour sa part que si « depuis 1938, les salaires ont été multipliés par 8,5, le prix d’une journée d’hôpital est 100 fois plus élevé […]. Il ne faut pas chercher ailleurs la cause des difficultés du régime maladie. » De fait, l’Hôpital a connu depuis l’avant-guerre des bouleversements dont il est très difficile de démêler les causes : afflux de malades, inflation, révolution des antibiotiques dans les mois qui ont suivi la Libération : d’après Maurice Garden, les achats de ce type de médicaments, venus des USA, par les hospices civils de Lyon, auraient été multipliés par 3,5 en monnaie constante entre 1946 et 194931. Toutes ces évolutions sont mal perçues alors. En cause notamment, les difficultés de la décomposition prix-volume dans une période d’intenses changements techniques et de pénurie, qui perturbent fortement l’observation. Il n’en faut pas plus pour incriminer le « laxisme » des établissements.

• 32 Note sur l’évolution financière du régime général, Ministère du Travail, 13 juillet 1951.

31Le corps médical est aussi mis en cause : le système conventionnel mis en place à la Libération avec son paiement à l’acte et la course des honoraires et des tarifs des caisses qui en a résulté est accusé d’avoir des effets inflationnistes. Le directeur de la Sécurité sociale, Pierre Laroque, écrit ainsi dans une note interne en 1951 : « l’organisation actuelle de l’assurance maladie en France respecte totalement la liberté des professions médicales. […] Ce système, extrêmement libéral, ne se retrouve dans aucun autre pays du monde […]. Il impliquait que le corps médical prît conscience des responsabilités financières qui lui incombent à l’égard de la Sécurité sociale. […] L’on est obligé de constater qu’à l’heure actuelle, les praticiens n’ont à aucun titre pris conscience de ces responsabilités32. »

• 34 BERLIVET Luc, « Between expertise and Biomedicine: Public Health Research in France after the Secon (...)
• 35 DERUFFE Louise, « Les statistiques de la santé », in Pour une histoire de la Statistique, tome II, (...)
• 36 BENAMOUZIG Daniel, La santé au miroir de l’économie. Une histoire de l’économie de la santé, Paris, (...)

34Les progrès en matière de connaissances ne viennent pas des institutions sanitaires où l’INSERM, qui succède à l’Institut National d’Hygiène en 1964 est le lieu d’une lutte entre partisans et adversaires d’une approche médico-sociale des questions sanitaires qui aboutira à la marginalisation progressive des premiers34. Du côté de l’Administration, on note la création en 1961 d’un bureau de statistique au ministère de la Santé35. Ce bureau, confié à Paul Damiani, va prendre en charge et développer la collecte publique de chiffres, se voyant notamment confier les statistiques hospitalières autrefois dévolues à la SGF, à laquelle a succédé l’INSEE au lendemain de la guerre. Toutefois, ses efforts restent très orientés vers la description de la santé publique et non sur les déterminants de la consommation médicale ou le fonctionnement du marché des soins. L’étude de ce dernier est également absente des facultés de droit et d’économie, où l’économie de la santé est encore balbutiante36.

• 37 Sur Henri Péquignot, voir également la contribution de Daniel Benamouzig dans ce numéro.
• 38 PEQUIGNOT Henri, Éléments de politique et d’administration sanitaire, Paris, ESF, 1955, p. 35.
• 39 Ibidem, p. 13.

35L’impulsion vient plutôt d’initiatives isolées et d’institutions en marge des ministères traditionnels. Le cas d’Henri Péquignot est sans doute le plus représentatif37. Au début des années 1950, ce médecin lié à Aujaleu délivre un enseignement novateur de santé publique aux élèves de la jeune École Nationale d’Administration. S’appuyant notamment sur Philippe Ariès dont le livre sur les populations françaises était paru en 1948, il estimait qu’un bouleversement silencieux mais puissant était en cours depuis les débuts de l’ère industrielle : « il s’est produit une espèce de révolution intellectuelle et industrielle [...] qui a entraîné les gens à essayer de vivre mieux, qui a accru leur désir de consommation médicale et [...] c’est ce désir qui a provoqué l’augmentation du nombre de médecins, le développement de la recherche médicale, l’intérêt porté à la médecine et qui est donc en partie à l’origine des progrès de la médecine38. » Péquignot relevait par ailleurs que « le volume des dépenses sanitaires est essentiellement fonction du niveau de médicalisation d’un pays, c’est-à-dire de l’état actuel de la technique médicale et des habitudes psychologiques de consommation médicale d’une population39. » La dynamique profonde de l’évolution des dépenses de santé résidait dans le progrès des conditions matérielles. La consommation de soins d’une société était d’autant plus forte que le niveau de vie est élevé et les indicateurs sanitaires satisfaisants. C’est la conception des sociétés du bien-être, fortement médicalisées. À la limitation théorique des besoins, s’opposait ainsi leur infinité réelle. Cette réalité nouvelle était toutefois porteuse de conséquences financières redoutables :

• 41 Consommation, revue du CREDOC, n° 1, 1958.

36Ce même Péquignot va jouer un rôle déterminant dans la constitution au sein du jeune CREDOC (Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie) de la toute première équipe française dédiée à l’économie de la santé, en fait une socio-économie médicale, essentiellement descriptive, mais qui a le mérite de lever le voile sur quelques-uns des déterminants sociaux du recours aux soins. Fondé en 1953 dans le giron du Commissariat au Plan pour fournir à celui-ci les prévisions nécessaires à la planification sur l’évolution de la consommation, le CREDOC mène des recherches dans divers domaines, au croisement de l’économie, de la sociologie et des études de marché. Son comité directeur réunit en 1959 des sommités scientifiques comme Alfred Sauvy ou François Perroux, des responsables des administrations statistiques, comme Claude Gruson ou Francis-Louis Closon, respectivement chef du SEEF (Service des études économiques et financières) au Ministère des Finances et directeur général de l’INSEE, et qui comptent tous deux parmi les pères de la comptabilité nationale française ; le commissaire général au Plan, Pierre Massé, des représentants des consommateurs et producteurs enfin, comme le président de l’UNAF (Union Nationale des Associations familiales), ou celui de la compagnie des chefs d’approvisionnement, ainsi que le secrétaire général de la société des coopératives de consommation41.

• 42 Cette histoire est désormais bien connue : SANDIER Simone, « Naissance de l’économie médicale en Fr (...)

37Vers 1955, Péquignot convainc le secrétaire général du CREDOC, Georges Rottier, de créer une division d’« économie médicale », dont la responsabilité est confiée à un médecin, Georges Rösch. Celui-ci s’entoure d’une équipe jeune et volontaire, composée « d’hommes de l’art » et de statisticiens42. Fort, notamment, du soutien de la Caisse nationale de Sécurité sociale et de la Fédération nationale des organismes de Sécurité sociale (FNOSS) qui y trouvent un intérêt évident, une enquête ambitieuse est lancée sur les dépenses de santé de 1950 à 1955. Parallèlement, une étude novatrice, par sondage, sur la consommation médicale des ménages est menée en collaboration avec l’INSEE. Elle sera rééditée en 1960, puis tous les dix ans jusqu’au début des années 1990 avant d’être abandonnée au profit des comptes de la santé, plus élaborés et dont le cadre conceptuel est cohérent avec celui de la comptabilité nationale.

• 44 Ibidem, p. 55.

39L’auteur de l’article concluait, en forme d’avertissement : « Il n’est pas possible d’assurer le financement des dépenses médicales de la Sécurité sociale par une cotisation représentant un pourcentage fixe des salaires, puisque l’accroissement des ces dépenses est plus rapide que l’accroissement des salaires44. »

• 45 VALAT Bruno, Histoire de la Sécurité sociale…, op. cit., p. 393.
• 46 Le conventionnement médical se généralise pour la première fois à partir de 1960, entraînant une fo (...)

41Au début des années 1960, les pouvoirs publics ont marqué leur volonté d’enrichir le « contenu social de la croissance » au moyen notamment d’investissements collectifs. L’avènement de la V^e République voit le retour en grâce du Plan et l’essor du calcul économique qui l’accompagne. La nécessité se fait sentir d’y intégrer des investissements sanitaires, notamment hospitaliers, domaine dans lequel la France avait accumulé un retard considérable depuis le début du siècle. Cependant, parallèlement, une autre idée gagne du terrain : celle selon laquelle les dépenses de santé doivent être maitrisées pour ne pas remettre en cause les équilibres de la croissance. Déjà, le plan De Gaulle-Rueff de 1958 avait jugé impossible « d’exiger des sacrifices rigoureux dans tous les domaines qui intéressent les finances publiques, en laissant à l’abri du moindre effort de compression le secteur des dépenses sociales45. » Il ne s’agit plus, comme au lendemain de la guerre, de punir les assurés ou les professions de santé, jugés coupables d’une consommation excessive, mais d’œuvrer en faveur d’une progression plus équilibrée des revenus, en rapport avec celle de la production. De fait, l’expansion des dépenses de santé se poursuit tout au long des années 1960, stimulée par plusieurs facteurs : forte croissance économique, élargissement du périmètre de l’assurance-maladie, progrès de la couverture existante46. Les cercles liés au ministère des Finances et au commissariat au Plan tentent alors de promouvoir une « politique des revenus ». Deux idées-force en émergent dans le domaine sanitaire : en premier lieu, qu’il est possible et nécessaire de prévoir l’évolution des dépenses de santé pour arriver à un développement équilibré. Le progrès des connaissances, amorcé à cette période, doit faciliter cette tâche. En second lieu que les intéressés (à travers leurs représentants syndiqués plus que les parlementaires) doivent déterminer eux-mêmes la part de leurs revenus qu’ils souhaitent consacrer à la satisfaction des différents besoins dans le cadre des prévisions du Plan. La démocratie sociale, promue en 1945, se trouvait ainsi une nouvelle ambition, à coloration fortement technocratique. Dès lors, le thème de la « croissance des dépenses de santé » va être lié aux conflits et difficultés qui accompagnent cette ambition.

• 48 Rapport général de la Commission des prestations sociales du V^e Plan, Paris, 1966, La documentation (...)

45C’est dans ce contexte délicat que la question de l’évolution des prestations sociales était officiellement confiée à une commission ad hoc dans le cadre de la préparation du V^e plan, en 1965. La mission assignée à la commission, présidée par le conseiller d’État Bordaz et dont le rapporteur était Jacques Delors, était claire : chercher les voies d’une maîtrise de l’évolution des dépenses, notamment de santé. Significativement, la commission ne comptait presque pas de représentants des professions et institutions sanitaires ; aucun « expert » non plus. Le gouvernement avait-il cherché à écarter par avance tout obstacle ? Quoi qu’il en soit, et malgré la feuille de route qui lui avait été tracée, la commission, conclua, comme les autres, à la difficulté d’une action modératrice sur les dépenses de santé, estimant que : « compte-tenu de l’évolution très générale qui est constatée en France, […] tout au plus peut-on viser à atténuer l’écart entre les évolutions respectives des charges et des ressources dans les années à venir48 ». L’examen des travaux de la commission permet de mesurer le chemin parcouru depuis 1949 et la signification de cette conclusion. Que révèlent-ils, en effet ?