1Notre situation épistémologique actuelle nous invite à concevoir l’avenir de toutes les sciences sous l’angle numérique. De l’association de la mathématique avec la physique au xvii^e siècle, en passant par l’alliance entre la physique et la biologie du xx^e siècle, jusqu’au développement contemporain de l’intelligence artificielle et des big data, il semble évident à un esprit nourri par l’imaginaire du progrès que l’avenir se trouve dans la mathématisation de notre savoir. De sorte qu’embarquée dans les projets de l’innovation, la médecine, en tant que science particulière, acquiert une place de choix dans le dispositif numérique. Le développement de la récolte massive de données manifeste l’engouement technologique du savoir médical sous l’égide de la mathématique. Plus précisément, c’est aujourd’hui le calcul de probabilités, appelé aussi « stochastique » ou « conjecture » qui, sous la forme d’algorithme, organise la validité du savoir.

3Ainsi, la médecine en tant qu’art ou technique de la conjecture, Stochastikê Technê, manifesterait l’origine d’une destinée qui retrouve aujourd’hui sa signification première dans ce que Pascal appelait « la géométrie du hasard ». L’être même de la technique médicale se révélerait dans l’accomplissement de la science moderne. Son histoire serait celle d’un devenir computationnel. Sous les traits d’une ontologie historique, on pourrait s’aventurer à dire que l’origine de la médecine, c’est la conjecture, son destin, le dévoilement de son origine par la mathématisation de sa méthode.

4En ce sens, si on suit cette hypothèse, les mathématiques et la logique des grands nombres auraient depuis toujours figuré de manière implicite dans le savoir médical. Depuis l’origine hippocratique de la médecine, la pensée médicale aurait agencé un réel ; de sorte que cette dernière puisse atteindre son acheminement numérique dans notre présent. L’externalisation des facultés mentales propre à la numérisation des méthodes diagnostiques et pronostiques résulterait d’une disposition première de l’art médical aujourd’hui modélisé par nos algorithmes. Il s’agirait au fond d’une formalisation mathématique d’un art antique. Tout pousserait alors à croire que la médecine avait son destin inscrit depuis toujours dans la stochastique des anciens. Si tel était le cas, l’histoire de la médecine se confondrait dans l’histoire de cette vérité des origines philosophique qu’Heidegger concevait dans le passage de la Poïesis des anciens à la technique des modernes.

6Pour examiner cela, il convient de revenir au sens précis de la Stochastikê dans la médecine antique pour ensuite mesurer son éloignement de la conjecture que les mathématiques formalisèrent. Plus précisément, il s’agit dans un premier temps de relever ce que la discipline médicale antique définit comme vrai et ce qu’elle rejette dans les marges du savoir. Tout d’abord, il faut bien comprendre que la discipline médicale dans l’antiquité circonscrit sa pratique théorique à la sphère de l’individu. Elle ne s’accorde pas avec la catégorie du général – qui pour Aristote définit toute science. Pour Hippocrate, si la médecine est un art, c’est précisément parce qu’elle doit avant tout comprendre le particulier. De plus, la médecine antique possède une particularité quant à son objectif : tantôt elle l’atteint par la guérison et tantôt elle s’en trouve déviée par les accidents. Elle est donc de l’ordre de la « visée » qui prend les traits de la Stochazesthai et ne s’accorde pas en ce sens avec l’art en tant que Poiêtikai Technai, c’est-à-dire en tant que production technique d’une finalité. Le concept de « conjecture » dans la médecine antique s’articule dans le rapprochement du particulier et de la visée du soin. Le sens de la conjecture antique est pratique, il permet de caractériser en propre comment s’organise l’activité médicale.

La médecine en tant qu’art stochastique

9Pour Hippocrate, la médecine est un art ayant pour finalité la santé dans le corps. En ce sens, elle ne relève pas d’une science du général mais d’un art du particulier. Le soin est circonscrit à la sphère de l’individualité du patient. À ce propos, l’utilisation de Stochazesthai dans le corpus apporte des précisions théoriques. Tout d’abord la Stochazesthai est employée pour exprimer la « visée » du soin. Dans l’antiquité, la visée correspond à la disposition d’esprit du médecin dans l’action thérapeutique. Ce dernier tend à guérir son patient malgré la fragilité de son art. En complément des descriptions de la santé du patient qu’il faut recouvrer par un ensemble de technique, on trouve donc toute une description de l’intentionnalité du médecin. La conjecture vient en ce sens préciser les conditions de possibilité de l’action thérapeutique.

10Avant l’action, il y a l’intention de la visée exerçant un pouvoir sur la marche thérapeutique à suivre. Hippocrate use par exemple de cette notion pour décrire la mesure du temps faite par le médecin pour comprendre le développement du fœtus de sept et huit mois selon les signes cliniques émanant de la mère :

• 5 Hippocrate, Du fœtus de huit mois, 9. 4., trad. E. Littré, dans Œuvres complètes d’Hippocrate, Par (...)

La règle des temps critiques comprend aussi les conceptions, les avortements et les accouchements. Pour les femmes les conceptions, les avortements et les accouchements se jugent (Stochazesthai) de la même façon que les maladies, la santé et la mort chez toutes les autres personnes. Tout cela donne des signes, soit par jour, soit par mois, soit par quarantaines de jours, soit par année5.

Le jugement du médecin précède l’action thérapeutique selon une évaluation subjective des signes cliniques dans le temps de la gestation. La conjecture permet de saisir la condition du fœtus par-delà l’opacité de la matrice au moyen d’une approche séméiotique du temps.

11De même, le terme apparaît à plusieurs reprises pour exprimer la juste mesure dans l’emploi des remèdes. Dans une posture empirique, il s’agit pour le médecin d’être attentif aux phénomènes sur lesquels la conjecture statuera pour former le diagnostic et le pronostic. La Stochazesthai invite, dès le iv^e siècle av. J.-C., à préciser la téléologie inscrite dans la pratique de l’art par la sagacité du médecin. L’art médical aurait donc une visée par conjecture. De sorte que l’articulation de la visée curative doit toujours guider le geste du praticien pour qu’il conduise le patient vers la guérison. On retrouve en ce sens la Stochazesthai appliqué aux purgations dans la lettre qu’Hippocrate adresse à Cratevas :

• 6 Hippocrate, Lettre, 16, trad. E. Littré, dans Œuvres complètes d’Hippocrate, Paris, Baillière, 183 (...)

Presque toujours nous luttons contre deux termes, le patient et l’art, le patient où tout est caché, l’art qui est borné. Des deux côtés il est besoin de la fortune ; et à ce qu’il y a d’impossible à prévoir dans les purgations, il faut pourvoir par la prudence, soupçonnant le mal fait à l’estomac, et ajustant par conjecture la proportion du remède à une nature inconnue ; car la nature de toute chose n’est ni la même ni une ; sans cesse elle détermine et assimile ce qui est autre ; et parfois aussi elle compromet le tout6.

12Hippocrate souligne ici combien l’opacité du patient et la finalité incertaine de l’art engagent un ajustement des facultés du médecin dans la conjecture pour corriger le hasard. Il s’agit à partir des symptômes et des signes perçus d’établir le diagnostic et le pronostic le plus juste afin d’adapter les gestes du médecin à la singularité du patient. La conjecture doit user de la fortune pour vernir satisfaire à l’exigence de la cause finale. En ce sens, la Stochazesthai est inhérente à la pratique théorique. L’incertitude première doit être transformée en décision par conjecture. En effet, Hippocrate use de la Stochazesthai pour exprimer l’intentionnalité que le praticien doit inscrire dans son art afin d’anticiper un geste thérapeutique à l’égard d’un patient dont le sort reste incertain. Il s’agit dans la conjecture d’appréhender la singularité du patient à partir de l’étude des symptômes et des signes qui lui sont intrinsèques afin de favoriser les chances de guérison. On retrouve l’emploi du terme dans les cas où l’opacité du corps ne permet pas de déduire des symptômes et des signes la marche à suivre. Lorsque les symptômes et les signes sont invisibles au coup d’œil, il s’agit d’en préciser la nature. Hippocrate use en ce sens de la conjecture lorsqu’il parle des abcès invisibles dans les viscères et les articulations.

• 7 Hippocrate, De l’art de la médecine, 21, trad. M. Le Chevalier de Mercy, dans Traités d’Hippocrate (...)

Toutes les parties que je viens de nommer, se dérobent à la vue ; c’est pourquoi j’ai cru devoir les appeler cachées, comme en effet l’art juge et démontre qu’elles le sont : ce n’est pas que celles-ci étant invisibles, l’art ne puisse encore vaincre le mal, du moins autant que possible. Cette possibilité dépend elle-même des facultés des malades, relativement aux conjectures que l’on peut tirer de leur récit, et de l’habilité de celui qui les interroge. Mais ce n est qu’avec beaucoup de peine et de temps que l’on parvient à avoir connaissance des objets, et à les juger de ses propres yeux7.

13La visée du soin s’organise dans un contexte d’ignorance. La conjecture doit en ce sens percer à jour l’opacité du corps par le discours. Il s’agit dès lors d’exercer son jugement avec tact afin d’établir le juste milieu permettant de viser le bien. Trouver ce juste milieu est une disposition vertueuse du médecin à l’égard de son patient. Il faut respecter la droite règle de la tempérance dans son jugement pour atteindre la cure souhaitée. Ce juste milieu recherché par la conjecture n’est pas la moyenne des cas observés mais une disposition particulière du médecin à l’égard de son patient. Il s’agit d’une attention ou soin à l’égard de la singularité de celui qui est en danger. On retrouve dans la conception hippocratique de la conjecture, ce qu’Aristote caractérise en tant que « pratique de la vertu ».

16Au même titre que le rhéteur ne parvient pas toujours à convaincre son auditoire, le médecin échoue parfois dans l’exercice de son art. Si bien que pour Alexandre d’Aphrodise, la médecine est un art stochastique engagé dans le hasard. En ce sens, on retrouve la visée comme principe de la médecine alliée à une technique dont la finalité varie selon les aléas de la thérapeutique. L’art stochastique médical prend le sens d’une visée animée d’une volonté de parvenir à la guérison. Seulement, comme le pensent les stoïciens, viser et atteindre la cible sont deux choses différentes.

• 12 Aulus Cornelius Celse, Traité de médecine, trad. A. Védrènes, Paris, Masson, 1876, p. 80.

La médecine est un art conjectural, et comme tel, assez souvent juste, mais quelquefois trompeuse ; qu’en conséquence, une indication qui induit à peine en erreur une fois sur mille, ne saurait être dédaignée, puisque ses données sont justes dans l’immense majorité des cas […] la médecine est cependant digne de confiance, puisqu’elle rend service très souvent et chez un très grand nombre de malades12.

19Cette structuration du savoir médical par la conjecture fut toutefois rejetée par Galien qui considérait, quant à lui, que la médecine devait être fondée en principe sur la validité d’un savoir théorique certain. L’empirisme radical de Celse ne permet pas selon Galien d’établir avec rigueur la visée de la médecine. En ce sens, Galien développe une posture dogmatique contre l’empirisme de Celse. Il élève l’apriorité de la science sur la pratique médicale. La médecine doit selon lui être fondée sur des théorèmes certains. Elle repose sur une science du général pour mieux atteindre le particulier dans le soin.

• 14 Claude Galien, Des théorèmes en médecine, v, trad. Ch. Daremberg, dans Œuvres anatomiques, physiol (...)

Tout théorème est général et inébranlable. Ils se trompent donc ceux qui soutiennent que l’art est conjectural, par la raison que les théorèmes seraient également entachés de conjectures ; car on ne dit pas que l’art est conjectural à cause des théorèmes, puisqu’ils sont inébranlables mais à cause de la pratique et de l’intervention des médecins ; en effet, comme les résultats de cette intervention sont douteux, ils rendent l’art conjectural ; tandis que les théorèmes de tous les arts sont également solides et inébranlables14.

20Pour Galien, la médecine repose sur une science. Il y a des théorèmes aussi certains en médecine qu’en géométrie. La réflexion épistémologique apparaît alors dans la pensée galénique dans le rapprochement de la science avec l’art. La théorie qui guide le geste médical remplit les conditions de la validité scientifique pour que l’accomplissement de la santé se fasse avec le plus de précision possible. Toutefois, la médecine ne développe sa finalité que par l’emploi d’une Stochastikê Technê ou technique stochastique ; ce qui lui offre une place singulière dans l’ordre des arts et des sciences. La particularité épistémique de la médecine la fait osciller entre Poïesis et Praxis. Car, elle tient à la fois de la technique dans la visée conjecturelle du soin et de la science dans la connaissance des causes. En effet, la conjecture technique vient établir le juste milieu entre une connaissance exacte et une ignorance complète à la jonction entre le général et le particulier. Toute nature ne demande pas les mêmes médicaments, il faut en cela adapter le savoir à la singularité du cas en usant de la conjecture technique.

• 16 Ibid.

En disant en effet que la médecine est la science de ce qui est sain, malsain et neutre, on entend par là comme la science de toutes les particularités, comme celle de certaines ou comme celle de telles ou telles […]. Si l’on assigne à la médecine la mission de rendre compte de toutes les particularités, son domaine devient du même coup illimité et impossible à concevoir ; si au contraire elle se limite à certains cas seulement, son domaine est incomplet et n’obéit pas aux règles de l’art ; si enfin elle se limite à tels ou tels cas pour lesquels seuls elle a compétence, alors son domaine est cette fois conforme aux règles de l’art et en même temps suffisant pour comprendre absolument toutes les parties qui composent l’art16.

22L’approche épistémologique de Galien permet une circonscription claire du domaine théorique par le lien entre science et art. En un sens, le savoir médical doit permettre de soigner. Il n’acquiert sa pleine validité qu’au regard de la thérapeutique. Mais dans ce rapport entre la circonscription des cas et la lecture des phénomènes se trame un problème de fond qui ne pourra prendre son véritable sens qu’à la lumière de l’opposition entre la méthode numérique et la clinique du xix^e siècle.

L’art médical contre la conjecture numérique

23Au premier sens de la conjecture en tant que visée pratique de l’art médical s’ajoute un second sens purement mathématique : conjecturer c’est mesurer le degré de certitude de quelque chose. Ce sens apparaît formellement avec la loi des grands nombres de Jacques Bernoulli, le théorème de Thomas Bayes et la philosophie des probabilités de Pierre-Simon de Laplace. Il s’agit en réalité d’une réponse mathématique au problème des jeux de hasard énoncé par Pascal et Fermat. Le problème était de déterminer mathématiquement le vainqueur d’une partie interrompue avant la fin. La solution tenait dans la certitude quantitative extraite de l’itération des parties précédentes. En ce sens, il faut rejouer la partie un très grand nombre de fois pour voir émerger sa structure. La loi mathématique impliqua ainsi une exigence épistémologique fondamentale : plus on dispose de données plus l’inférence qui en résulte est certaine. Le degré de certitude est en cela coextensif aux données empiriques. De sorte que le hasard corrige le hasard pour manifester le vrai dans l’accumulation des cas.

25Concernant l’application de cette méthode en médecine, elle permet d’évaluer par conjecture les résultats d’un effet thérapeutique ou d’une intervention médicale à la lumière des victoires et des défaites enregistrées. L’efficacité d’un traitement thérapeutique tombe ainsi sous la même logique statistique. Il devient possible d’établir les risques d’un traitement au moyen de la conjecture numérique. C’est précisément ce que Pierre Louis proposa à titre de méthode pour la médecine moderne contre le dogmatisme de François Broussais et des hippocratistes.

• 21 Jacques Piquemal, « Succès et décadence de la méthode numérique en France à l’époque de Pierre-Cha (...)

En 1824-1827, une polémique s’était engagée autour des saignées et émissions sanguines de divers genres ; les adversaires du physiologisme avaient eu l’idée d’exploiter contre lui (Broussais), notamment, les statistiques administratives de décès enregistrés dans son propre service du Val-de-Grâce ; la polémique qui s’était ensuivie durant des années dans divers journaux médicaux, n’avait pas manqué de fixer pour longtemps l’attention générale sur les surprises, les pouvoirs et les délices de cet art de faire parler les nombres21.

28Dans le courant de cette polémique contre l’incurie des saignées, Louis dresse en 1829 des tableaux référençant les guérisons et les décès de malades atteints de pneumonie et traités par saignées coup sur coup dans son service. Le but de Louis était davantage d’établir une conjecture définitive à l’endroit de la thérapeutique des pneumonies que de discréditer la théorie de Broussais. Ces conjectures n’eurent d’autre prétention que d’ajuster le geste thérapeutique en fonction de l’état d’avancement de la maladie. La périodicité des saignées permit en ce sens à Louis d’établir des conjectures concernant la marche à suivre dans la pratique des saignées. L’approche conjecturelle permit ainsi de relever les risques iatrogènes de la saignée.

31En ce sens, la conjecture de la méthode numérique vint problématiser l’art médical. La clinique d’obédience hippocratique qui entendait circonscrire sa pratique théorique à la sphère de l’individualité phénoménologique du patient manquait, selon Louis, d’une méthode pour valider ses découvertes. Contre l’aphorisme de Corvisart, qui préconise de taire la théorie au lit du malade, Louis affirme qu’il faut fonder une pratique théorique basée sur la méthode numérique.

• 24 Pierre Charles Alexandre Louis, « De l’examen des maladies et de la recherche des faits généraux » (...)

En définitive, c’est par les résultats qu’il faut apprécier la valeur des méthodes. On s’occupe, depuis des siècles, de l’étude de la thérapeutique, sans avoir mis en usage la méthode numérique, et la thérapeutique est dans l’enfance ; il y a donc autre chose à faire que ce qu’on a fait jusqu’ici : et comme les hommes habiles n’ont jamais manqué à la science, c’est à la méthode, ou plutôt au manque de méthode, qu’il faut s’en prendre de l’état actuel de la thérapeutique […] Mais il y a eu ici tant de fluctuations en médecine, l’observation a été généralement si imparfaite, ce qu’on appelle ses résultats si variables, si souvent démentis par les faits ; on est si peu accoutumé à voir l’expérience vérifier ce qui est dans les livres, qu’on dira peut-être encore que cette science, que je fais si sûre et si ferme avec des chiffres, cette science abandonnera le médecin au lit du malade24.

⁂

36Il ne s’agissait plus de faire des machines à penser mais de produire de la pensée machine chez les praticiens. Dire vrai en médecine revenait à prouver par un raisonnement bayésien que les résultats obtenus avaient un haut degré de certitude. En ce sens, il fallut normer l’objectivation des pathologies de telle sorte que les données empiriques recueillies puissent être mises en corrélation. L’accumulation de données bio-informatiques, neuroinformatiques, d’informatique clinique, ou de santé publique organise formellement la structure des conjectures au niveau des cas qui viennent statuer sur les phénomènes. La rationalité algorithmique guide le protocole des décisions et des soins en fonction des risques et des résultats. Il s’agit avant tout d’avoir des nombres et pour cela il faut des cas. Une course aux données est aujourd’hui engagée sous l’égide de la conjecture. Le rêve de la « médecine personnalisée » est aujourd’hui de corréler toutes les données afin de prédire et de particulariser les traitements sous la forme d’une médecine « translationnelle ».

37Au fond, la conjecture numérique loin de satisfaire à l’exigence de la singularité du patient dessine sous les traits de la « médecine personnalisée » la connaissance d’un patient abstrait sous fond de population. Les limites sont évidentes dans les cas de maladies rares ou en mutation permanente comme certains cancers et virus. De sorte que la machine ne peut établir une conjecture numérique avec une grande certitude que pour des maladies qui touchent le grand nombre dans ses variations. La promotion d’une médecine personnelle est donc avant tout celle d’une médecine qui traite des masses de malades sous la forme de données permettant dans le croisement des corrélations de faire apparaître la position d’un patient unique. Une médecine utilitariste à visage humain qui laisse sans traitements la singularité de certaines pathologies et désubjectivise les interactions entre médecin et malade sous l’égide du résultat semble advenir.

38La science médicale ne tend-elle pas à l’annihilation de son art ? La conjecture médicale s’est transformée de manière positive dans le calcul, mais a-t-elle pour autant perdu sa part d’intuition ? De toute évidence, la médecine contemporaine n’est plus cet art des anciens qui prend source dans la sagacité, ni la clinique de Bichat et Laennec qui travaille à partir de l’image mentale des lésions pour comprendre la singularité du pathologique. Mais a-t-elle pour autant délaissé sa part d’humanité ? L’éthique est-elle devenue juridique ? L’image s’est-elle numérisée et complètement externalisée dans la machine ? Les techniques heuristiques sont-elles devenues purement algorithmiques ?

39En réponse à cela, il convient de rappeler que le calcul des risques n’est jamais la prudence de la décision, que l’imagerie n’est rien sans le coup d’œil et que les essais et expériences ne sont rien sans l’audace de l’expérimentateur. La « visée » des anciens semble oubliée et effacée derrière les phantasmes technologiques des big data et des intelligences artificielles. Pourtant, elle vient en complément de chaque décision et de chaque geste. Elle affirme que le réel de la médecine échappe toujours à la circonscription analytique des mathématiques. La théorie médicale, n’épuisant jamais l’individualité des patients et la variabilité des phénomènes, convoque la conjecture dans les interstices du jugement, aussi documenté soient-ils. Le hasard perdure dans la pratique théorique. Il convient en ce sens de lui redonner de la teneur par la sagacité de la conjecture. Car en médecine, il s’agit avant tout de transformer le hasard en chance, de lui donner une positivité aussi bien par le calcul que par le coup d’œil et l’expérimentation. L’intuition et le calcul ne peuvent s’exclure sans faire croître la part de hasard qui fonde l’événement de la maladie dans le corps.