- 1 Dancy, Jonathan, Ethics without Principles (Oxford, Oxford University Press, 2004)
1Ci può essere un’etica e quindi una bioetica, che è etica applicata al bioregno, senza principi? Jonathan Dancy in Ethics without Principles1 sostiene il particolarismo morale e afferma la tesi che il pensiero morale non richiede l’uso dei principi. Per sapere come è giusto comportarsi basta comprendere la situazione e determinare che cosa c’è ragione di fare. Ciò che conta come ragione in una situazione può non essere affatto una ragione in altre situazioni. Per Dancy, la moralità non è un sistema di regole e principi che si applicano in certe situazioni per scoprire come dovremmo agire. Le ragioni sono fatti del mondo cui dobbiamo rispondere. Essere razionali significa essere sensibili alle ragioni che si danno oggettivamente. La deliberazione è un tentativo di mettere insieme tutte le considerazioni rilevanti per determinare che cosa fare, che cosa c’è più ragione di fare.
2Il problema non è, però, quello di mettere assieme le ragioni nelle varie situazioni, ma spiegare le buone ragioni per agire.
3Il particolarismo morale non riesce a fondare le ragioni morali dell’agire, a discernere tra le varie ragioni quelle che hanno una rilevanza etica, perché privo di principi valutativi.
4I principi hanno la funzione di illuminarci nell’agire e, se applicati con buon senso e saggezza, ci aiutano a raggiungere i nostri traguardi valoriali, facendoci risparmiare sforzi inutili e strade senza uscita.
- 2 Cfr: Bellino, Francesco, Pensare la vita. Bioetica e nuove prospettive euristiche (Bari, Cacucci, 2 (...)
5Il rapporto tra i principi morali e i casi particolari non è di deduzione, né di sussunzione, ma è dialettico, circolare, può essere regolato non solo dal modello top-down, ma anche da quello bottom-up. Non sempre è possibile applicare dall’alto (top) un principio a un caso particolare (down), a volte i casi sono così nuovi e inediti che bisogna partire dal caso (bottom) per far emergere i principi (up) attraverso un impegno ermeneutico creativo. E’ la ragionevolezza, la razionalità pratica o phronesis (Aristotele) o prudentia, che ci aiuta a mediare i principi generali e le situazioni particolari2.
6La phronesis non si serve del “metro di Policleto” (come l’ha chiamato Bodin), che è di ferro ed è indeformabile, ma, secondo l’esempio di Aristotele (Etica Nicomachea, V, 1137b 30-32), del “regolo di piombo”, usato dai muratori dell’isola di Lesbo, che si adatta all’oggetto da misurare piegandosi ma restando della medesima lunghezza. In tal modo l’universale morale (principi, norme) è tematizzato non astrattamente, ma concretamente, in stretto rapporto con l’applicazione, e pertanto concresce (concretus è participio passato di concrescere) insieme al particolare e alla situazione.
- 3 Kant, Immanuel, Fondazione della metafisica dei costumi, tr. it e intr. di Vittorio Mathieu, (Milan (...)
7Il principio di universalizzazione, enunciato nella Fondazione della metafisica dei costumi da Kant, prescrive di agire «solo secondo quella massima che tu puoi volere, al tempo stesso, che divenga una legge universale» e quindi di «considerare l’umanità, sia nella tua persona sia nella persona di ogni altro, sempre anche al tempo stesso come scopo e mai come semplice mezzo»3. Tale principio esprime lo sforzo di dimostrare che agire moralmente equivale ad agire razionalmente, nel senso di agire in modo non contraddittorio, ma in modo coerente con l’universalità della legge morale e della razionalità umana.
- 4 Veatch, Robert M., <<The Foundations of Bioethics>>, The Bioethics, 13 (1999), pp.206-217.
8Nella bioetica la necessità di una fondazione universalistica, da distinguere da una fondazione di tipo assolutistico, come ha dimostrato Veatch4, non può aversi né sulla nozione di valore, né di virtù, ma solo su quella di principi o doveri o diritti. La riflessione bioetica ha portato a consolidare un insieme di principi, che hanno lo scopo di costituire gli standard, i parametri valutativi, la struttura portante, entro cui elaborare le scelte e i giudizi etici.
- 5 Beauchamp, Tom L., Principialismo, in Nuova Enciclopedia di Bioetica e Sessuologia, ed. Giovanni Ru (...)
9Come quadro universale di riferimento dei principi indubbiamente abbiamo i diritti dell’uomo, sanciti dalle varie carte e convenzioni internazionali. Storicamente nella bioetica la ricerca dei principi ha occupato un posto predominante fino a determinare negli anni ’70-’80 il paradigma della bioetica soprattutto nell’area angloamericana (principialismo)5.
- 6 Beauchamp, Tom L. e Childress, James F., Principles of Biomedical Ethics, (Oxford, Oxford Universit (...)
10Sono stati individuati ed esplicitamente teorizzati da T. L. Beauchamp e J. F. Childress nella celebre opera Principles of Biomedical Ethics (1979)6 quattro principi fondamentali: i principi di autonomia (autodeterminazione), di beneficenza (il maggior bene del paziente), di non maleficenza (non infliggere danno), di giustizia (l’equa distribuzione di benefici e obblighi nella società).
11A questi che ormai per consenso internazionale vengono chiamati principi generali dell’etica biomedica si può aggiungere il principio di integrità morale o di dignità e indipendenza della professione medica e in genere del professionista, che mira a tutelare la coscienza morale del singolo operatore.
12– Il principio di autonomia (respect for autonomy) sancisce il rispetto della libertà dell’altro e delle decisioni del paziente e legittima l’obbligatorietà del consenso libero e informato, per evitare che il malato diventi un oggetto. Superando il paternalismo medico, tale principio comporta il riconoscimento dei diritti di autodeterminazione, fra cui quelli della riservatezza e della privacy; in senso positivo, esso implica il dovere di informare e di rendere possibili scelte realmente autonome da parte dei soggetti. Tre sono le condizioni di un’azione autonoma: l’intenzionalità, la comprensione della situazione e l’assenza di condizionamenti esterni. Il principio di autonomia giustifica alcune regole pratiche più determinate e pertinenti all’ambito biomedico: dire la verità, rispettare la privacy, tutelare le informazioni confidenziali, ottenere il consenso e aiutare, se richiesti, a prendere decisioni.
13– Il principio di beneficialità o di beneficenza (beneficence) stabilisce l’obbligo di compiere il bene terapeutico del paziente. La beneficenza ha due significati: la beneficenza positiva, ovvero il dovere generale di promuovere il bene, e il principio di utilità, che prescrive di scegliere l’azione che produce il maggior saldo positivo fra costi e benefici. La beneficenza positiva include la prevenzione del danno e la sua rimozione quando è possibile, mentre il principio di utilità è definito come «un’indispensabile estensione» della beneficenza positiva che permette la commisurazione di danni e benefici. Le regole di beneficenza includono la difesa dei diritti altrui, la prevenzione del danno, l’eliminazione di condizioni dannose, l’aiuto ai disabili e il dovere di soccorrere coloro che hanno bisogno di aiuto.
14– In coppia con questo principio, anche se distinto, viene il principio di non-maleficenza (nonmaleficence), che prescrive, come il precetto ippocratico, di non nuocere (neminem laedere, primum non nocere) e di non fare ad altri un male al quale l’individuo non si oppone e presumibilmente acconsente, per evitare danni e per giustificare la necessità di controllare l’imposizione di rischi. La nozione di maleficenza è interpretata nell’ambito biomedico anzitutto in termini di danno (harm), in particolare di danno fisico, pur non escludendo la possibilità di danni non constatabili. La non maleficenza giustifica le regole pratiche che vietano l’uccisione, l’inflizione di dolore o sofferenza, il causare uno stato di incapacità, l’offesa e la privazione di beni importanti per altri.
15– Il principio di giustizia (justice) richiede un’equa ripartizione dei benefici e degli oneri, per evitare discriminazioni e ingiustizie nelle politiche e negli interventi sanitari. Vi sono più principi di giustizia, un principio formale e un certo numero di principi materiali. Il principio formale afferma che gli uguali devono essere trattati in modo uguale, lasciando aperta la questione di «sotto quale aspetto» si debbano considerare uguali gli individui coinvolti. I principi materiali cercano di individuare criteri normativi sostanziali, che si possono racchiudere nei seguenti sei criteri: 1) a ciascuno un’uguale quota; 2) a ciascuno secondo il bisogno; 3) a ciascuno secondo l’impegno; 4) a ciascuno secondo il contributo; 5) a ciascuno secondo il merito; 6) a ciascuno secondo gli scambi di libero mercato. Essendo parziali, nessuno di tali criteri può costituire una teoria globale della giustizia, ma, come tutti gli altri criteri normativi, rimandano alla specificazione e al bilanciamento dei vari principi nella situazione concreta. Beauchamp e Childress incentrano la loro teoria della giustizia sulla equa eguaglianza delle opportunità, che s’ispira al seguente criterio di equità:
- 7 Beauchamp, Tom L. e Childress, James F., Princìpi di etica biomedica, tr. it. di Sabrina Buonazia, (...)
- 8 Rawls, John, A Theory of Justice, (Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1971).
16«A nessuno dovrebbero essere garantiti dei benefici sociali sulla base di proprietà vantaggiose immeritate (perché nessuno è responsabile del possesso di queste proprietà), e a nessuno dovrebbero essere negati benefici sociali sulla base di proprietà svantaggiose immeritate (perché anch’essi non sono responsabili di queste proprietà). Le proprietà distribuite dalle lotterie della vita sociale e biologica non rendono moralmente accettabile la discriminazione tra persone, se non si tratta di proprietà che possono essere acquisite o di cui è verosimilmente possibile liberarsi»7. Applicato alla distribuzione delle risorse sanitarie, tale principio comporta il riconoscimento del diritto agli indigenti, attraverso il servizio sanitario pubblico finanziato mediante la tassazione generale, a un minimo decente di cure, secondo il criterio rawlsiano del maximin (abbreviazione di maximum minimorum) del massimizzare la parte minimale8, che si contrappone al criterio utilitaristico del massimizzare l’interesse non dei più svantaggiati, ma della maggioranza. Beauchamp e Childress, che hanno presente la realtà degli Stati Uniti caratterizzata dal primato quasi esclusivo della sanità privata, propendono per un sistema a due livelli, in cui vi sia una copertura sociale dei bisogni sanitari basilari e una copertura privata, volontaria, per prestazioni ulteriori, non vitali.
17La giustificazione di tali principi è stata dibattuta all’interno delle più importanti tradizioni della filosofia morale occidentale. Una di queste è l’utilitarismo. Il principio di utilità, che mira a massimizzare il bene globale, è usato per costruire equazioni di costi e benefici, al fine di determinare se i benefici della terapia o della sperimentazione proposti superano i costi. Il neokantismo ha portato l’attenzione soprattutto sui diritti e doveri della persona piuttosto che sulle conseguenze delle azioni, sancendo come fondamentale principio etico l’autonomia individuale e il rispetto delle persone. Nel contrattualismo, sviluppato nella bioetica da Robert M. Veatch, l’accordo assicura, anche limitandoli, i diritti e i doveri della persona, associandoli alle norme di giustizia, del dire la verità, ecc.
- 9 Beauchamp, Tom L. e Childress, James F., Principles of Biomedical Ethics, pp.340-348.
18Beauchamp e Childress sottopongono l’utilitarismo ad una attenta valutazione critica, dalla quale risulta essere una teoria morale con molti punti di forza, ma non pienamente adeguata9.
19L’utilitarismo, che è una teoria morale conseguenzialista, valuta le azioni dalle conseguenze che producono. Come valutare eticamente le conseguenze?
20Bentham e Mill sono stati utilitaristi edonistici, perché concepirono l’utilità interamente in termini di felicità o piacere.
21Molti filosofi utilitaristi più recentemente hanno sostenuto che valori diversi dalla felicità hanno valore di per se stessi (amicizia, conoscenza, salute, bellezza, autonomia personale, successo, autorealizzazione, relazioni personali profonde). Anche se le loro liste differiscono, questi utilitaristi concordano che il bene massimo dovrebbe essere valutato in termini di valore intrinseco totale prodotto da un’azione.
22Altri utilitaristi affermano che il concetto di utilità non vada riferito a beni intrinseci, ma a preferenze personali.
23Abbiamo anche la controversia tra l’utilitarismo dell’atto e l’utilitarismo della regola, se il principio di utilità riguardi atti particolari in circostanze particolari o riguardi le regole generali che determinano quali atti siano giusti o sbagliati.
24Solo il principio di utilità è assoluto. Nessuna regola derivata è assoluta, e nessuna regola è immodificabile. Persino le regole contro gli atti di uccisione in medicina possono essere capovolte o essere sostanzialmente riviste. Se la legalizzazione dell’uccisione pietosa del paziente massimizzasse il benessere sociale generale, per Beauchamp e Childress, l’utilitarista non vedrebbe alcun motivo per proibirla.
25L’utilitarismo che si basa sulle preferenze soggettive è una teoria difendibile soltanto se è possibile formulare un ventaglio di preferenze accettabili, dove l’accettabilità è determinata indipendentemente dalle preferenze soggettive. Ma una definizione di ciò che rende accettabile una preferenza rende inconsistente l’utilitarismo.
26Si aggiunge anche il problema delle azioni immorali, nel caso in cui l’unico modo per raggiungere il massimo risultato utilitarista sia quello di compiere un’azione immorale (così giudicata secondo gli standards della moralità comune). Si ipotizza il caso in cui si possa porre fine a una guerra soltanto ricorrendo alla tortura dei bambini catturati, che conoscono l’ubicazione dei loro padri, soldati. L’utilitarismo sembra affermare non soltanto che ci è consentito torturare i bambini, ma che dobbiamo farlo. In tal modo l’utilitarismo sembra permettere azioni evidentemente immorali, senza fornirci ragioni sufficienti per abbandonare la moralità comune.
- 10 Williams, Bernard, <<A Critique of Utilitarianism>>, in Smart, John Jamieson Carswell and Williams, Bernard, (...)
- 11 Mackie, John Leslie, Ethics: Inventing Right and Wrong, (New York, Penguin Books, 1977), pp.129,133
27Essendo il principio di utilità un principio di massimizzazione, l’utilitarismo viene accusato di essere troppo esigente. Bernard Williams10 e John Mackie11 dichiarano che l’utilitarismo corrode l’integrità personale, perché rende gli individui moralmente responsabili tanto delle conseguenze che non riescono ad impedire, anche se queste non sono opera loro, - si pensi agli effetti non-intenzionali e addirittura perversi dell’azione umana (Boudon) - quanto dei risultati che essi provocano direttamente. Per massimizzare i risultati a vantaggio di altri, esige che le persone si privino di molte relazioni e obiettivi che per esse hanno valore nella vita. L’utilitarista pretende che agiamo come santi, senza obiettivi e interessi personali.
28Un altro problema è costituito dalla teoria utilitarista che permette che gli interessi della maggioranza prevalgano sui diritti della minoranza, non riuscendo a sanare adeguatamente le distribuzioni sociali non-eque. I benefici vengono distribuiti in base alla soddisfazione complessiva netta. Non viene assegnato alcun valore indipendente alla giustizia. L’esclusione dei poveri e delle minoranze dall’intervento della sanità pubblica è un’evidente ingiustizia.
29Malgrado queste critiche, a giudizio di Beauchamp e Childress, due sono i punti di forza dell’utilitarismo.
30Il primo punto di forza è la raccomandazione che il principio di utilità abbia una parte nelle politiche sanitarie. L’esigenza utilitarista di valutare oggettivamente gli interessi di tutti e di fare scelte imparziali per massimizzare i buoni risultati per tutte le parti in causa è una norma accettabile di un orientamento pubblico.
31Il secondo punto di forza è il ruolo importante dell’utilità nella formulazione dei principi di beneficenza. L’utilitarismo ha soprattutto lo scopo di promuovere il benessere.
- 12 Beauchamp, Tom L. and Childress, James F., Principles of Biomedical Ethics, p.348.
32Se il principio di beneficenza viene bilanciato da altri principi, si possono eliminare tutti i problemi risultanti da un uso assoluto, incondizionato (unqualified)12 del principio d’utilità.
- 13 Ross, William D., The Right and the Good, (Oxford, Clarendon Press, 1930), pp.19-36.
33I principi generali della bioetica sono principi penultimi o, per usare l’espressione di Ross, «prima facie», sono validi generalmente, «in misura relativa, finché ciascuno di essi non venga a collidere con uno degli altri e ci costringa a scegliere quali di essi prioritariamente soddisfare»13.
34L’art. 26 della Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, adottata dalla Conferenza Generale dell’Unesco il 19 ottobre 2005, considera i principi della bioetica <<complementari e interdipendenti. Ogni principio deve essere considerato nel contesto degli altri principi, in misura appropriata e pertinente secondo le circostanze>>.
35Nessuno di questi principi va assolutizzato e separato dagli altri, ma, secondo la logica della complessità, ogni principio deve tessersi con l’altro, per evitare antinomie e contraddizioni. L’antinomicità nel conflitto dei principi si determina quando due o più principi, che poggiano su premesse di uguale validità o che sono considerati di uguale importanza, si contraddicono reciprocamente. Quando si crea una situazione antinomica nell’ambito dei principi morali, i principi in conflitto tendono a perdere il proprio limite, perché assolutizzati ovvero sciolti (ab-soluti) dagli altri principi e dalle situazioni.. Un’antinomia è tale proprio perché non è possibile scegliere un valore contro un altro, e ciò che non si può scegliere perde la sua universalità.
36Il rispetto della libertà può confliggere con l’interesse per il bene. La sfera del principio di autonomia, nella sua applicazione, è deontologica, cioè fonda principi e obblighi prescindendo dalle conseguenze dell’agire. La sfera del principio di beneficenza è, nella sua applicazione, teleologica, fonda diritti e doveri sulle conseguenze delle azioni. I due principi, se non sono integrati, conducono a sfere contrastanti. Lo stesso principio di giustizia, che consiste nel rendere a ciascuno il suo, non è scontato nella sua applicazione, perché si tratta di determinare che cosa sia dovuto, a chi e perché. La giustizia può essere basata sul principio di autonomia o su quello di beneficenza o su un’integrazione dei due principi. Questo determina, a seconda dei casi, diverse forme e interpretazioni della giustizia.
- 14 Sull’applicatio e sul circolo ermeneutico rimando ai miei lavori: La praticità della ragione ermene (...)
37La prospettiva di Beauchamp e Childress si caratterizza come una forma di coerentismo morale, che trae ispirazione da due istanze teoretiche. La prima è il pluralismo normativo, che pone alla base della bioetica una pluralità di principi validi prima facie, cioè non assoluti e dotati di un’uguale forza normativa. La seconda è la nozione, introdotta da Rawls, di «equilibrio riflessivo», il cui obiettivo «consiste nell’armonizzare, emendare e aggiustare i giudizi ponderati per renderli compatibili tra loro e con le premesse della teoria». L’esercizio dell’«equilibrio riflessivo» ci aiuta a non assolutizzare nessun principio e a rendere i principi compatibili e coerenti tra di loro. Il peso normativo dei principi è da valutare caso per caso nelle situazioni attraverso le due strategie del bilanciamento (peso e forza normativa dei principi e delle regole morali) e della specificazione (ampiezza e ambito di applicazione dei principi). L’equilibrio riflessivo si esercita attraverso l’intero sistema dei principi, regole, mentre questi vengono specificati e soppesati nella loro concreta applicazione; questo consente di applicare ai casi concreti regole specifiche e, al tempo stesso, coerenti con l’insieme dei principi generali e delle norme particolari. L’equilibrio riflessivo potrebbe corrispondere al circolo ermeneutico (Gadamer), all’interpretazione di un sistema valoriale o normativo nell’applicatio pratica14.
38L’utilitarismo non riesce a dar ragione di tutta la sfera dell’agire morale dell’uomo per i suoi limiti logici e valoriali. L’etica utilitarista si basa sull’assunto che sia possibile valutare in modo coerente le conseguenze dell’agire. Se dovessimo agire solo valutando tutte le conseguenze, che spesso sono imprevedibili e incalcolabili, come gli effetti non intenzionali, delle nostre decisioni, non dovremmo logicamente agire. A livello valoriale l’etica utilitarista non può essere universalizzata, perché persegue la massimizzazione dell’utile per il maggior numero di individui. Contiene un principio vittimario o sacrificale, perché tratta gli esseri umani come se fossero un unico soggetto collettivo e non considera che ogni essere umano ha un suo intrinseco e specifico valore. Salvare la vita a un giovane gravemente ferito è un dovere del medico, anche se la sua morte renderebbe disponibili degli organi sani per altri malati.
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