1La Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, présidée par Roy J. Romanow, a été formée au printemps 2001, à un moment qui semblait peu propice à la création d’une nouvelle grande commission d’enquête fédérale. Aux incertitudes entourant l’avenir politique du premier ministre et aux graves tensions entre les gouvernements des provinces et le gouvernement fédéral au sujet du financement des grands programmes sociaux s’ajoutait en effet un fort sentiment de désillusion à l’endroit des commissions d’enquête et autres comités d’étude. Le sentiment général, largement répercuté par les médias, était que les commissions coûtaient trop cher et prenaient trop de temps à produire leurs rapports. Trop souvent, elles semblaient condamnées à être ignorées par les décideurs, faute d’avoir fait preuve de « réalisme » dans la formulation de leurs recommandations.

2Dans le domaine de la santé, qui plus est, plusieurs commissions d’enquête provinciales venaient à peine de rendre leur copie : rapport Clair au Québec, rapport Fyke en Saskatchewan, rapport Mazankowski en Alberta… Il était difficile d’imaginer ce qu’une autre commission, même « nationale », pourrait apporter de nouveau, aussi bien dans l’ordre des questions que dans celui des recommandations.

4Ce court article présente les résultats du dialogue qui sont en lien direct avec les valeurs et les préférences des Canadiens et tente d’en tirer certaines conséquences politiques. Dans un premier temps, toutefois, il nous a semblé utile de présenter rapidement quelques éléments de méthodologie, qui permettent de se convaincre de l’intérêt et de la validité de la démarche suivie.

Comment faire apparaître les valeurs des citoyens ?

5Dans les années 1970 et 1980, la participation de la population à la gestion des services publics s’inscrivait dans une logique de partage du « pouvoir ». Les attentes des réformateurs à l’origine de plusieurs expériences de participation étaient très élevées, visant rien de moins que le contrôle des organisations publiques par leurs usagers. L’échec relatif de la plupart de ces tentatives conduisit d’ailleurs plusieurs observateurs à conclure à l’imposture : dans les faits, les espoirs associés à la participation publique avaient été trahis et la démocratie, confisquée.

8Mais il y a loin de la coupe aux lèvres. Les méthodes traditionnelles de consultation publique n’étaient pas tant conçues pour capter les valeurs des participants que pour mesurer leur degré d’adhésion à un projet souvent déjà dessiné. Les sondages sont évidemment en cause ici, mais quiconque a déjà vécu l’expérience d’une audience publique peut témoigner du caractère pour le moins « orienté » des échanges qui y prennent place. Même parmi les méthodes plus récentes, il en existe peu où l’attention aux valeurs excède, par exemple, la recherche du consensus ou la formulation de recommandations susceptibles d’être appliquées.

Une approche réflexive de la consultation

10Quand ils songent à l’état et à l’avenir du système de santé, les Canadiens se réfèrent plus ou moins implicitement à un cadre de valeurs. La Commission s’est convaincue très rapidement qu’elle devait maîtriser ce cadre et l’utiliser pour informer ses travaux. La méthode choisie pour parvenir à cet objectif découle d’une approche mise au point par Daniel Yankelovich et ses associés, adaptée ici au contexte d’un système national de santé par une petite équipe d’experts recrutés au sein de trois organisations partenaires : la Commission sur l’avenir des soins de santé, les Réseaux canadiens de recherche sur les politiques publiques et Viewpoint Learning, la firme de Daniel Yankelovich.

11Dans ses applications antérieures, la méthode de consultation retenue s’était révélée particulièrement utile pour faire l’examen de problèmes émergents, ou quand des problèmes plus anciens changeaient de visage sous l’effet de conditions nouvelles. Dans un tel contexte, en effet, les opinions qui s’expriment spontanément sont changeantes et peu fiables – bien mal inspiré serait le décideur qui voudrait y trouver un appui pour son action. Le défi consiste plutôt à saisir les lignes de force qui marquent l’évolution des opinions, au fur et à mesure qu’elles se transforment et qu’elles se stabilisent, afin d’apprendre où se trouvent les valeurs profondes et les priorités essentielles des individus.

13Concrètement, le dialogue a pris la forme de douze rencontres d’une journée (trois en français et neuf en anglais) organisées d’une extrémité à l’autre du pays au cours de l’hiver 2002. Chaque rencontre réunissait une quarantaine de citoyens choisis au sein d’un échantillon représentatif de la population, avec pour seules conditions l’usage d’une des deux langues officielles et l’absence de liens professionnels directs avec le système de santé.

14À leur arrivée, on demandait aux participants de réagir à quatre propositions de réforme du système de santé, présentées sous forme de scénarios réunis dans un « cahier de travail ». Chaque proposition faisait écho à une option de politique couramment débattue au Canada, mais elle était formulée de sorte que les avantages et les inconvénients qui y sont associés soient particulièrement évidents. Le cahier de travail comportait aussi des indications sur l’état du système de santé canadien et avait été préparé en s’appuyant sur une revue détaillée des sondages d’opinion des vingt dernières années, réalisée spécialement pour ce projet.

Les quatre scénarios

Accroître les investissements publics. Ajouter des ressources, comme des médecins, des infirmières et de nouveaux équipements, pour remédier aux difficultés actuelles du régime d’assurance-santé [sic], soit en haussant les impôts, soit en transférant des fonds d’autres programmes gouvernementaux.

Partager les coûts et les responsabilités. Ajouter des ressources pour remédier aux difficultés actuelles, non pas en augmentant les dépenses publiques, mais en imposant des frais modérateurs aux usagers afin d’inciter les gens à ne pas abuser du système et des fonds publics.

Laisser le choix. Laisser aux Canadiens le choix de se faire soigner par des professionnels de la santé du secteur privé. Ainsi, parallèlement au système public, les Canadiens pourraient avoir accès aux services de professionnels de la santé du secteur privé (à but lucratif ou non) et en assumer les frais par leur propres moyens ou grâce à une assurance privée.

Réorganiser la prestation des services. Réorganiser la prestation des services de façon à dispenser des soins plus intégrés, à réaliser des économies et à étendre la couverture. Chaque Canadien s’inscrirait auprès d’un réseau de professionnels de la santé qui dispenserait en équipe des services mieux coordonnés, plus rentables et plus accessibles.

16Un des aspects les plus délicats dans la construction des scénarios consiste à limiter les éléments qui y sont présentés, pour ensuite les faire varier seulement sur ce petit nombre de dimensions. De cette manière, il est possible d’interpréter le choix initial en faveur d’un scénario ou toute modification de ce choix au cours de la journée à la lumière de ces dimensions structurantes. Dans le cas du dialogue, les scénarios intégraient quatre dimensions – accessibilité, financement, couverture et gouvernance – qui ont servi de « traceurs » pour l’analyse quantitative des questionnaires distribués aux participants au début et à la fin de la journée autant que pour l’analyse qualitative des enregistrements vidéographiques de chaque rencontre.

Les choix des citoyens

17Même si la séquence exacte a pu varier quelque peu d’un groupe de participants à un autre, la façon dont les opinions des participants se sont transformées au cours de la journée est remarquablement uniforme.

18Au départ, les participants étaient presque unanimes à croire que le système de santé pourrait se redresser seulement en limitant le « gaspillage » et en augmentant son « efficacité ». Quand il devint clair que la viabilité du système auquel ils étaient attachés ne viendrait pas des quelques économies suscitées par la lutte contre d’hypothétiques fraudeurs ou par la suppression de quelques postes administratifs, ils ont commencé à imaginer des réformes d’un autre genre, révélant du même coup leur attachement à certaines caractéristiques centrales du système de santé canadien: l’accès fondé sur les besoins, l’équité interpersonnelle et interrégionale, l’usage prudent et éclairé des ressources disponibles. La subtilité et même le niveau technique de certaines suggestions sont fascinants, car ils montrent que nombre de Canadiens ont une intelligence des problèmes du système de santé bien supérieure à ce qu’imaginent nombre de dirigeants politiques, de lobbyistes ou d’experts.

Les participants par eux-mêmes

« Le problème ou la situation du système de santé au Canada est très complexe, ça ne sera pas facile à résoudre. Mon souhait est que le programme d’assurance santé au Canada demeure universel, accessible à tous, pauvres et riches. » [Bathurst]

« L’assurance santé est très importante pour les Canadiens. Cependant, la responsabilisation est essentielle. J’exige qu’on rende des comptes dans la mesure où l’on dépense l’argent de nos impôts. » [Montréal]

« Je me suis rendu compte qu’un système parallèle détruirait une importante partie de notre identité. Je crois que ce qui nous distingue, c’est que nous nous préoccupons beaucoup de notre communauté. » [Ottawa]

« Je voudrais qu’on mette l’accent sur la prévention, les méthodes parallèles (de soins de santé), l’éducation et les ressources matérielles afin que je puisse mieux me préparer lorsque je dois rendre visite à mon médecin. » [Thunder Bay]

« Si l’on veut les meilleurs soins de santé, il faut payer. Si l’on coupe seulement ici ou là, ça ne sert pas à grand chose. » [Regina]

« J’aimerais pouvoir compter sur un système capable de mesurer certaines données (résultats et efficacité), lesquelles pourraient être utilisées pour déléguer plus de pouvoirs aux régies régionales et infrarégionales … leur donner des outils de gestion plus efficaces. » [Calgary]

19C’est ainsi que les participants ont appelé à la création de groupes de soins primaires formés de professionnels de plusieurs disciplines (médecins, infirmières, pharmaciens, etc.) et à la mise en place de réseaux d’information permettant une meilleure intégration des services. Ils ont aussi souhaité que ces groupes jouent un rôle important en matière de prévention et de promotion de la santé. Ils ont conclu que l’inscription des usagers auprès d’un groupe de soins primaires était un faible prix à payer pour assurer le bon fonctionnement du système et justifié pour les mêmes motifs l’utilisation systématique d’un dossier patient électronique – le plus souvent, en mentionnant leur intérêt pour les projets de cartes à puce.

20Quand les groupes se furent convaincus que ces réformes ne suffiraient pas à assurer l’avenir du système de soins, ils se tournèrent vers les questions de financement. Dans presque tous les cas, ce furent des discussions ardues et parfois orageuses. Faire appel au financement privé ? Faire payer les utilisateurs ? Amputer les budgets de l’éducation, des services sociaux ou de la culture ? Toutes ces solutions furent tour à tour examinées et même parfois embrassées pour un temps, avant d’être rejetées, non sans un certain désarroi chez plusieurs participants. Car la seule solution restante – l’augmentation du financement public et, par conséquent, celle des impôts –, ne répondait certainement pas à leurs souhaits initiaux…

21C’est pour cette raison que les groupes n’ont finalement accordé leur consentement à l’augmentation des impôts qu’en l’assortissant de conditions sévères : l’instauration de règles fiscales qui permettent de distinguer les impôts payés pour les soins de santé et de les réserver pour cet usage ; la création d’un poste de vérificateur général pour la santé, qui serait capable de rendre des comptes précis sur l’utilisation des ressources et d’évaluer la performance d’un système régional ou provincial en comparaison avec les autres ; la clarification des rôles et des responsabilités en matière de soins de santé, entre gouvernements et à l’intérieur des gouvernements, de manière à assurer la transparence et l’imputabilité.

22Cette étape de la discussion franchie, près de huit heures après la prise de contact, on pouvait mesurer le degré de changement et d’ouverture dans les positions adoptées. Au terme des discussions, par exemple, le pourcentage des participants favorisant la réorganisation des services de santé était passé de 56 % à 79 %. Le soutien pour l’accroissement du financement collectif était passé de 48 % à 61 %. En revanche, une importante proportion de participants (47 %) est demeurée fermement opposée au recours au secteur privé, malgré l’intervention souvent passionnée de partisans de cette option.

La voix des citoyens

24On peut même affirmer que le jugement des citoyens, dans la forme plus achevée qu’il atteignit au terme de la consultation, représente une sorte de plaidoyer pour la mise à jour du « contrat social » sur lequel est fondé le système public de santé. Certes, la primauté accordée aux valeurs de solidarité, de justice, d’équité permet d’affirmer que le pacte initial tient toujours – ce pourquoi les solutions qui risquent de fragmenter le système de santé et de créer des inégalités criantes dans l’accès aux soins ont été condamnées dans chacune des rencontres du dialogue. Mais des valeurs nouvelles de nature politique ou économique telles que l’imputabilité ou l’efficience ont aussi acquis une importance capitale, qui les place aujourd’hui sur le même pied que les valeurs plus sociales qui fondaient le régime d’assurance maladie des débuts. À n’en pas douter, cela renvoie à un phénomène plus large, qui est celui de l’appropriation des grands programmes publics par une large majorité de citoyens : les idéaux sociaux-démocrates des origines se sont fondus dans la culture politique commune.

25Un autre indice d’une mutation dans les valeurs réside dans la disparition du sentiment fataliste qui accompagnait autrefois les questions de santé. De manière subtile et éclairante, les participants ont pris grand soin de distinguer entre la responsabilité devant la maladie, qui doit être partagée, et la responsabilité devant la santé, qui fait partie des devoirs que chacun entretient à l’endroit de la collectivité. Cette vision complexe de la responsabilité est loin des caricatures entretenues dans le discours des médias et comporte aussi des aspects politiques et économiques, montrant ainsi la profondeur des transformations auxquelles on assiste. Dans les conclusions du dialogue, la responsabilité devant la santé comportait en effet des dimensions telles que l’obligation qu’a chacun d’user des ressources collectives de manière judicieuse et raisonnable ou de payer ses impôts avec probité. Nous sommes loin de l’idée qu’il faut faire payer les malades…

26Le sondage de vérification réalisé après le dialogue a confirmé l’essentiel des résultats, à l’exception de deux aspects qui méritent d’être soulignés, car ils vont dans le sens de ceux qui croient que la délibération publique (par opposition à l’expression spontanée d’une opinion lors d’un sondage) contribue à développer des valeurs fortes et profitables à la communauté. D’une part, on a réalisé que les personnes qui répondaient au sondage se convainquaient difficilement de l’absence de solution « magique » et que le système de santé ne pouvait pas se rédimer sans des réformes importantes, impliquant des efforts et des sacrifices. D’autre part, il est apparu que le revenu et l’état de santé des personnes interrogées décidaient en quelque sorte de leur position idéologique, les gens riches et en bonne santé hésitant moins à recommander des solutions qui pénalisent les utilisateurs ou qui facilitent l’accès aux services pour les plus fortunés. Or, en recréant pour un moment un forum proprement « politique », où les participants discutent et règlent leurs différends en tant que citoyens, le dialogue a été capable d’aller au-delà de ces limites – un argument important en faveur de mécanismes de participation publique empruntant la forme active et délibérative retenue ici.

Démocratie et participation publique

28Certes, les obstacles à la participation publique dans la formulation et la mise en œuvre des politiques et des programmes de santé sont réellement considérables. Les problèmes sont complexes. Il est souvent impossible de se faire une idée juste de ce qui se passe vraiment, tant les organisations et les processus restent opaques, même pour ceux qui y travaillent quotidiennement. L’information disponible est fragmentée et incomplète, notamment quand il est question d’effets et de résultats. Et pourtant, en dépit de toutes ces difficultés, la population et les principaux groupes d’intérêt ont épousé la cause de la transparence et de l’imputabilité, mettant en branle une puissante dynamique politique. L’accord sur le financement des services de santé de février 2003 entre le gouvernement fédéral et les provinces, malgré ses limites évidentes et quelque peu frustrantes, destine d’ailleurs des ressources importantes à l’information et à l’évaluation, tout en ouvrant la porte à une redéfinition des relations entre les responsables du système, du niveau local au niveau national – il serait difficile de ne pas y voir l’effet d’un large mouvement d’opinion, que nul dirigeant politique ne peut désormais ignorer sans péril.