• 1 M. Weber, Économie et société. Les catégories de la sociologie [1956], Paris, Plon – Agora, (...)
• 2 M. Weber, Le savant et le politique [1919], Paris, Plon – Union générale d’éditions (10 / 1 (...)
• 3 J. Dancy, « Ethical Particularism and Morally Relevant Properties », Mind, 92, 1983, (...)
• 4 B. Spinoza, Éthique [1677], trad. R. Caillois, in Œuvres complètes, Paris, Gallimar (...)
• 5 A.J. Ayer, « The Emotive Theory of Ethics », in Moral Philosophy : Selected Readings, Fort Worth (...)
• 6 B. Williams, « Internal and External Reasons » [1979], in Moral Luck, Cambridge, Ca (...)
• 7 R. Shafer-Landau, « A Defence of Motivational Externalism », Philosophical Studies, 97, 200 (...)
• 8 T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Principles of biomedical ethics [1994], New York, Oxford Un (...)

1La littérature théorique – philosophique et sociologique – propose plusieurs caractérisations de l’éthique, qu’il s’agisse de l’éthique de conviction ou de la rationalité en finalité1, de l’éthique de la responsabilité2 ou encore de l’universalisme moral, du particularisme éthique3, de l’éthique rationaliste4 ou émotiviste5, ou enfin de l’éthique internaliste6 ou externaliste7. L’œuvre de Beauchamp et Childress8 en éthique médicale décrit les grands principes (bienfaisance, non-malfaisance, respect de l’autonomie, justice) constituant des catégories générales de premier rang, sous lesquelles l’ensemble des normes à l’œuvre dans la pratique peuvent se subsumer.

• 9 E. Beetlestonne et al., « What Homeless people expect from hospitals : results of an ethics (...)
• 10 G.N. Christodoulou et al., « P 642 - Ethical principles in medicine and psychiatry », Europ (...)
• 11 On distingue le principe de la règle, le premier supportant un degré de généralité. Il dema (...)
• 12 C’est-à-dire quels principes, pourquoi et à quel moment ils sont mobilisés.
• 13 Avant 2011 et 2013, la dernière loi de réforme de la psychiatrie en France datait de 1990.

2En psychiatrie, la littérature éthique analyse soit des pratiques9, soit les normes de référence ou les valeurs revendiquées10, mais assez peu les mécanismes d’insertion de ces principes dans la pratique11. Les modalités selon lesquelles des principes éthiques sont convoqués et mis en œuvre dans le champ psychiatrique12 ont été peu explorées. C’est à cet objet que le présent texte se consacre, sachant que la psychiatrie est, en France, investie d’une fonction d’exception dans le paysage médical puisqu’elle a le pouvoir de contraindre à des soins. Quelle place trouve l’éthique dans les représentations de leur fonction médicale par les médecins, en particulier lorsqu’ils doivent faire face à des conflits de normes et que l’éthique semble mise à mal par des décisions pouvant faire violence au patient ? Quels sont les mécanismes de transaction et de négociation normatives à l’œuvre en psychiatrie : la disqualification de l’éthique, la réinterprétation des principes généraux de l’éthique médicale, leur adaptation au contexte singulier de la prise de décision, dans un souci particulariste ? Nous envisagerons l’insertion pratique de principes moraux abstraits, dans la pratique, et leur particularisation, en rapport avec le contexte historique singulier de l’évolution de la loi encadrant l’hospitalisation sous contrainte13.

• 14 A. Blanchet, A. Gotman, L’enquête et ses méthodes. L’entretien, Paris, Armand Colin, 2005.

3L’exploration de type qualitatif davantage qu’un recueil quantitatif de données constitue un outil méthodologique adéquat permettant de faire émerger le cadre axiologique et les principes normatifs structurant les pratiques14. Elle nous a permis de recueillir les discours et les représentations de leur activité par les psychiatres et, par là, de comprendre la façon dont ils mobilisent des principes éthiques ainsi que le rôle qu’ils confèrent à l’éthique dans leur activité de soignant.

• 15 I. e. soit en service de psychiatrie (qu’ils soient fermés ou ouverts), soit en (...)
• 16 Les entretiens ont été enregistrés. Tous ont fait l’objet d’une analyse de contenu (...)
• 17 Le guide d’entretien est disponible sur demande.

4La campagne d’entretiens a été menée, entre octobre 2012 et juillet 2013, auprès de 90 psychiatres exerçant dans différentes structures (à l’hôpital public mais dans différents types de service15, en cabinet, dans de grandes métropoles comme en milieu rural). Parmi les personnes interrogées, 4 étaient internes, 4 médecins avaient une activité exclusive en psychiatrie-précarité, 9 exerçaient en prison (quoique 2 d’entre eux avaient quitté ces structures au moment de l’entretien), 8 exerçaient principalement en libéral16. Le plus jeune avait 26 ans. Quelques-uns venaient d’entrer en retraite. 60 étaient des hommes, 30 des femmes. Les entretiens de type semi-directifs, menés avec une grille standard ayant d’abord été testée à partir d’entretiens pilotes, ont duré avec chaque personne entre 30 mn et 3 h 3017.

• 18 Cette question fait allusion à la réforme de la loi d’hospitalisation de 2011 i (...)

5La présente étude s’appuie plus spécifiquement sur l’analyse des réponses aux questions suivantes :
« 1. Spontanément, pourriez-vous évoquer des situations ou des cas vous ayant paru poser des difficultés ou apparaissant éthiquement problématiques.
2. Y a-t-il des principes et des convictions qui structurent votre pratique ? Des principes auxquels vous êtes particulièrement attaché et que vous ne souhaiteriez pas lâcher ?
3. Un de vos confrères, évoquant les soins sans consentement en “ambulatoire”, estimait que “les libertés individuelles doivent savoir s’effacer devant la santé publique”. Qu’en pensez-vous ? »18.

• 19 A.M. Huberman, B.M. Miles, Analyse des données qualitatives : recueil de nouvelles méthod (...)

7Pour s’orienter dans la complexité du matériau recueilli et le traiter de façon systématique, une fiche de synthèse, contenant un résumé des informations associées à chaque entretien, a été réalisée selon la méthode d’Huberman et Miles19. Tous ont été soumis à une analyse individuelle à partir d’un codage thématique, permettant d’identifier des régularités dans les discours. Leur collecte a été complétée par une observation de type ethnographique sur un site de la région parisienne où des patients sont hospitalisés sous contrainte et en long séjour.

• 20 Voir la méthode d’échantillonnage de Huberman et Miles.

8L’échantillon est principalement constitué de médecins susceptibles d’être directement impliqués dans les hospitalisations sous contrainte, c’est-à-dire les médecins du secteur public ou les équipes mobiles de psychiatrie-précarité20. Ces professionnels sont en effet ceux qui sont le plus confrontés à des situations qui, pour un regard naïf, semblent susciter des conflits normatifs. Nous avons voulu situer leur position et la contraster avec celle de médecins n’ayant qu’un rapport secondaire aux hospitalisations sous contrainte, c’est-à-dire exerçant en Centre médico-psychologique (i. e. CMP, hôpital de jour) et en libéral (en cabinet en ville). Cette visée explique que l’échantillon ne se restreigne pas aux premières catégories. En complément du lieu d’exercice, nous avons été particulièrement attentive aux critères sociodémographiques d’âge, de sexe, de positions dans l’institution (chef de service, praticien hospitalier, psychiatre, interne) et d’inspiration disciplinaire (psychothérapie institutionnelle, modèle médical, psychiatrie biologique, approche comportementaliste, etc.) car le recours à la contrainte a varié au cours des époques et trouve des justifications distinctes selon les orientations théoriques des médecins. L’incidence sur les modalités d’insertion des principes éthiques, dans les pratiques, du contexte de décision, de la formation des professionnels et de la façon dont leurs identités se sont façonnées pourra ainsi être précisée.

• 21 Ces principes ont un usage régulateur en ce sens qu’ils ne déterminent pas d’objet (...)

9Notre démarche a pour point de départ les discours plutôt qu’une observation des pratiques. Elle ne permet donc pas de saisir la façon dont les principes sont effectivement mis en œuvre dans les pratiques mais seulement d’appréhender la réflexivité des acteurs à leur égard, c’est-à-dire la façon dont ils restituent, dans leurs discours, les modes de l’insertion de principes dans la pratique, ainsi que ce qu’ils estiment devoir être le cas, i. e. une forme d’idéalité dans leur agir et leur positionnement moral ou éthique. Nous envisagerons donc les normes et les principes que les acteurs suivent ou se donnent comme horizon de leurs pratiques et de leur agir, i. e. leur idéal « régulateur »21. Il s’agira d’appréhender un double mouvement, à la fois celui de la particularisation ou de l’insertion des principes dans la pratique, d’une part, et, d’autre part, la démarche inverse d’idéalisation – ou de montée en généralité – consistant à forger, à partir de la pratique, un horizon normatif idéal devant structurer la pratique, dans un monde dénué de contingences. Nous saisirons ainsi les modalités selon lesquelles s’opère le passage d’une éthique pratique à une éthique pragmatique, la substitution à la « morale » – prise comme réglementation abstraite et dogmatique de l’agir, fondée sur des lois universelles et constantes – d’une « éthique » entendue comme une régulation concrète d’un agir, inventant de façon vivante et circonstanciée ses propres valeurs.

• 22 Les trois items mentionnés reflètent des questions évoquées dans le cadre des entretien (...)

10Lorsque les médecins sont interrogés sur la question de l’éthique, à la fois sur sa place dans leur pratique, sur les situations ou les décisions qui leur semblent poser des difficultés éthiques ainsi que sur les principes et convictions auxquels ils sont attachés et qu’ils ne « voudraient pas lâcher »22, un panel d’attitudes se dessine. À l’une des extrémités de ce spectre, s’exprime une prise de distance à l’égard de l’éthique, voire sa dissolution dans les termes de la clinique.

• 23 H. Jonas, Le principe de responsabilité, p. 45.

12Ces discours procèdent à un effacement de l’éthique au profit de la clinique censée la remplacer, la résumer, voire l’épuiser. Cette posture qui ne s’explicite que chez des médecins seniors, en position hiérarchique dominante, semble un défi face à une injonction de type jonassienne affirmant qu’« il faut dire de l’éthique qu’elle doit exister. Elle doit exister parce que les hommes agissent et l’éthique est là pour ordonner les actions et pour réguler le pouvoir d’agir »23.

• 24 A.N. : « L’hôpital, c’est un peu différent, […] enfin l’hôpital psychiatrique, pa (...)

14Cette disqualification prend appui soit sur une priorité conférée à l’encadrement des pratiques psychiatriques par un cadre légal et procédural, garantissant leur validité24, soit par le cantonnement de l’éthique aux commissions du même nom, soit par l’assimilation de la clinique à la mise en œuvre d’une technique.

• 25 Cette posture peut être interrogée pour deux raisons au moins. D’une part, les pr (...)
• 26 Le premier des médecins mentionnés (H.V.) s’insurge contre le fait qu’on juge les (...)
• 27 Voir B. Bourgeois, in J. Michaud, L’éthique à l’épreuve des techniques, (...)

15Cet extrait suggère à la fois l’importance de la relation singulière au patient mais surtout justifie la priorité du recours à une technique face au questionnement éthique ou à la mise en œuvre de principes éthiques25. Il illustre la « loi de Gabor », qui voudrait que ce qui peut être fait (techniquement) doit nécessairement l’être, que le devoir conditionné par les moyens techniques, mis à disposition du professionnel, constitue le seul devoir objectif, le devoir immédiatement réalisable, c’est-à-dire un but « pragmatique » émanant de la situation singulière présente. L’éthique ne trouve alors de pertinence qu’à condition de constituer une pragmatique tendant à disqualifier toute « morale »26, prise comme réglementation abstraite et dogmatique de l’agir, voulant interroger les intentions placées au principe de l’agir à partir de lois universelles, constantes déposées dans un discours fondateur a priori27.

• 28 M.B. : « elle [une patiente] est enfermée ; on ne se pose plus de questions car c’est le (...)

17Toutefois un doute peut être porté sur l’évidence de cette appréciation, dans la mesure où les protocoles susceptibles d’être mis en œuvre peuvent être éthiquement discutables comme certains entretiens l’ont suggéré28.

• 29 Aux États-Unis, à la différence de la France, les comités d’éthique étaient, à l’ (...)
• 30 « Une façon dont nous pourrions appréhender la nature de la sagesse pratique, c’e (...)
• 31 Voir P. Ricœur, Soi-même comme un autre, Paris, Seuil, 1990, p. 206.

20La revendication du fait d’incarner soi-même l’éthique ou la norme morale s’explique, d’un point de vue historique et institutionnel, notamment par la constitution de la bioéthique en France, qui n’a pas été envisagée comme une discipline autonome mais comme émanant des institutions médicales29. L’opération de réduction de l’éthique doit-elle alors être interprétée comme la prééminence d’une technique, prenant le nom de clinique, ou bien à partir de la figure de l’homme prudent, incarnant la sagesse pratique et se traduisant dans un jugement approprié au cas particulier ? Le réinvestissement de la norme éthique prend sens, au regard de la tradition philosophique, avec la figure du phronimos30, c’est-à-dire de l’homme de jugement sage qui détermine en même temps la règle et le cas, en saisissant la situation dans sa pleine singularité31.

• 32 Voir B. Bourgeois, in J. Michaud, L’éthique à l’épreuve des techniques, (...)

21La question de l’éthique et de la norme, en fonction de laquelle on juge du cas particulier, se réintroduit – en dépit de la tendance à disqualifier l’éthique – car quand bien même celle-ci serait, en psychiatrie, simplement pragmatique, elle ne peut éliminer la préoccupation strictement normative. Or cette dernière incite la discipline à chercher, au-delà de la réduction de l’éthique à l’application d’une technique fût-elle clinique, une conciliation entre l’exigence éthique et l’exigence technique32, en l’occurrence clinique. Comment cette préoccupation éthique se traduit-elle dans les discours médicaux ? Comment s’articule-t-elle dans l’agir et la décision médicale ?

• 33 Dans les entretiens réalisés, le code de déontologie ne constitue pas l’axe majeur auto (...)

22Le resurgissement de l’exigence éthique s’opère selon un processus de réappropriation du sens de l’éthique. Nous envisagerons, dans ce qui suit, la variété des déterminations que les professionnels confèrent à cette dernière. Nous exposerons les définitions personnelles de l’éthique et proposerons une analyse de leur singularité, pour autant qu’elles constituent des reformulations, des écarts et parfois des innovations eu égard aux principes portés par le code de déontologie33.

• 34 N. Cano, « Pratiques psychiatriques et perspectives éthiques », Éthique et santé, (...)
• 35 T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Principles of biomedical ethics, p. 55 ; notre traducti (...)

24Ce travail complétera à la fois les interrogations laissées ouvertes par N. Cano, constatant qu’en psychiatrie, « la démarche éthique peut être considérée comme globalement remise en cause » et suggérant que « la psychiatrie doit définir son champ de compétence et intégrer un questionnement éthique permanent autour de concepts qu’il faut aujourd’hui expliciter »34. Il illustrera également, dans le cas spécifique de la psychiatrie, une démarche cardinale de l’éthique médicale supposant que « les règles doivent toujours être interprétées et appliquées par ceux qui sont présentement concernés, conformément aux circonstances particulières dans lesquelles ils se trouvent : elles requièrent ce que l’on appelle des “jugements situés” »35.

• 36 En l’occurrence de l’éthique qu’ils mettent en œuvre dans leur agir en tant que médec (...)
• 37 Ainsi le principe de non-nuisance peut être réinterprété dans le sens de la protectio (...)

25Si le code de déontologie et les recommandations des sociétés savantes peuvent constituer des références fondamentales pour les soignants dans leur pratique, notre hypothèse est que ces derniers élaborent leur pratique sur le fondement de principes constitutifs de leur éthique personnelle36 et dans le respect des normes légales. Les principes de base de l’éthique médicale (bienfaisance, non-nuisance, autonomie, équité ou justice) constituent un point d’appui structurant de l’agir professionnel mais l’enquête montre la place fondamentale, voire prévalente, de l’élaboration normative individuelle des principes de l’action et de la fonction normative conférée à ces réinterprétations dans l’agir des personnes interrogées. Les principes premiers de l’éthique médicale ne sont mis en œuvre, évoqués et mobilisés que pour autant qu’ils sont intériorisés et font sens dans les logiques de l’agir individuel et dans le système normatif de référence des acteurs37.

• 38 T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Principles of biomedical ethics, p. 55.
• 39 Nous prendrons soin ici de ne pas confondre ce qui relève du registre clinique (...)
• 40 Voir E. Picavet, C. Guibet Lafaye, « Confiance et adaptation de principes génér (...)
• 41 G. Vidon, « De l’internement psychiatrique aux soins sans consentement en ambul (...)
• 42 Ibid.

26Les normes abstraites et générales de l’éthique classique ne sont mobilisées qu’à condition de faire l’objet d’un travail individuel de réappropriation normative38. Ainsi la référence au principe fondamental de l’intérêt du patient ne s’actualise que pour autant qu’elle procède d’une réappropriation, par l’agent, de sa pertinence39. De ce fait, cette norme peut justifier des stratégies d’action hétérogènes, voire antinomiques40. Dans une logique interventionniste – et paternaliste – on considère que « dans la pratique quotidienne, lorsqu’un patient montre une abolition de son discernement, prévaut le principe de l’intervention médicale dans l’intérêt d’un sujet dont on estime qu’il n’est pas en état de donner un consentement libre et éclairé »41. L’éthique médicale est alors redéfinie : « […] entre en jeu l’éthique médicale qui place l’intérêt du patient au premier plan, ce qu’Henri Ey résumait de façon lapidaire : “la maladie mentale est une pathologie de la liberté… le but de la psychiatrie est la désaliénation du sujet”… »42 – quoiqu’il n’y ait a priori aucun lien analytique entre ces deux membres de phrase. Cette détermination de l’éthique s’avère structurante de l’agir puisqu’elle constitue la référence normative et légitimante d’une intervention décrite comme nécessaire : « Moi, je crois, il faut être plus carré, c’est “pathologie de la liberté”. On doit intervenir. Un point final. C’est ça l’éthique médicale » (H.V.).

• 43 Voir E. Kant, Projet de paix perpétuelle [1795], trad. anonyme revue par (...)

30L’implémentation du principe de l’intérêt du patient dans l’action, lorsque les situations sont complexes et que la voix de l’intéressé est placée en discussion, appelle un compromis et un arbitrage avec le respect de la bienfaisance. L’identification du « bien du patient » est délicate pour autant qu’il ne se réduit pas à un bien-être physique. Afin de s’orienter, les médecins adoptent des « stratégies » interprétatives et normatives propres. Ces processus interprétatifs dessinent des formes d’éthiques personnelles constituant des « régulateurs » ou des cadres normatifs grâce auxquels les décisions prises apparaissent acceptables à leurs yeux et justifiables auprès d’autres, conformément au principe de publicité kantien, selon lequel « ce dont on ne peut pas dire qu’on le fait, on ne doit pas le faire »43.

• 44 Il s’agit d’une interprétation et d’une réappropriation de l’article 2 du Code (...)

32Le souci pour le bien du patient peut se comprendre comme la prise en compte de son intérêt exclusif, cette interprétation s’imposant alors comme le principe premier d’une éthique médicale personnelle44. Ce principe revêt alors un rôle structurant, décisif pour chacune des décisions prises et incarne un idéal régulateur permettant de s’extraire de situations complexes. Par ce travail interprétatif s’opère un passage de la déontologie à l’éthique. La réinterprétation médiatise également une redéfinition de leur éthique personnelle, au sein du cadre professionnel, par les soignants.

• 45 Chacune des interprétations ici présentées constitue un effort pour donner sens (...)

34L’idéal régulateur conférant une primauté à l’intérêt du patient45 s’incarne également dans une posture de retrait respectueux de la part du professionnel de santé devant les désirs et projets de vie de son patient. Lorsque ce médecin est interrogé sur ce qu’il vise avec ou pour ses patients, il répond :

• 46 Voir C. Dubar, La socialisation. Construction des identités sociales et (...)
• 47 C. Gohier, Repères pour l’éthique professionnelle des enseignants, Québec, Presse (...)
• 48 R. Sainsaulieu, Sociologie de l’organisation et de l’entreprise, Paris, Presses d (...)

38L’éthique individuelle, mise en œuvre dans le cadre professionnel, est en psychiatrie le fruit d’une interaction complexe avec les principes déontologiques et les normes de l’éthique médicale classique. Elle définit un cadre normatif permettant aux acteurs de fonder et de légitimer leurs décisions. Les travaux d’inspiration interactionniste, menés sur la constitution des identités professionnelles, négligent cette dimension normative et son rôle dans la détermination des postures individuelles au sein du monde professionnel46. Cette dimension normative est également masquée, lorsque l’identité professionnelle est conçue comme un compromis entre les contraintes rencontrées sur le terrain et les intérêts personnels du professionnel47. En revanche, d’autres auteurs soulignent le rôle des valeurs issues du travail dans la constitution de l’identité professionnelle, sans toutefois décrire en détail les modalités d’appropriation subjective de ces normes. Ainsi R. Sainsaulieu identifie trois indicateurs de la dimension identitaire : le champ d’investissement de l’acteur ou son accès au pouvoir, la norme du comportement relationnel et les valeurs issues du travail48. Les identités individuelles et sociales se constituent et évoluent, dans l’univers professionnel, à travers des processus d’appropriation ou d’opposition aux valeurs et aux normes qui le fondent.

• 49 J.-M. Larouche, G.A. Legault, « L’identité professionnelle : construction identit (...)

39Le développement identitaire d’un professionnel dépend alors de la relation continuelle entre l’héritage provenant d’une appartenance, volontaire (i. e. professionnelle, organisationnelle) et obligée (i. e. familiale, culturelle) – selon la terminologie de Larouche et Legault49 –, et l’appropriation qui en résulte. Les valeurs et conceptions héritées se voient remises en question et critiquées afin d’être mieux appropriées. Cette détermination subjective par l’individu des valeurs et des conceptions dont il hérite, du fait de son inscription dans un milieu professionnel donné, lui permet de différencier son identité dite privée de l’identité dite publique.

• 50 Voir T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Principles of biomedical ethics.

40Les principes classiques de l’éthique médicale50 sont également convoqués en psychiatrie selon la modalité d’une réappropriation. Celle-ci s’illustre par exemple dans le sens conféré au principe de non-nuisance, entendu en un sens paternaliste de protection du patient : « La question de l’éthique […] tient compte du rapport, en ce qui concerne la médecine, entre le médecin et son patient, afin de… suivre l’adage : primum non nocere. […] notre éthique est de protéger notre patient, autant que possible, et évidemment en protégeant la société, nous protégeons notre patient car si un patient tue une… personne il est fortement en danger, nous n’avons pas fait notre travail » (F.C.). Cette réappropriation intervient également dans le rapport au patient et dans la place qui lui est conférée. M.B. souligne qu’« il y aurait une forme d’éthique clinique évitant l’oubli, l’oubli que le détenu est un patient, l’oubli que le patient est un sujet ». Ces éléments attestent d’une réappropriation des principes de l’éthique, fondée sur une réinterprétation de leur contenu normatif.

• 51 J.-M. Larouche, G.A. Legault, « L’identité professionnelle… ».
• 52 P. Ricœur, Soi-même comme un autre, p. 146.
• 53 Ibid., p. 147.
• 54 Ibid.
• 55 Ibid.

44Ces éléments attestent des liens étroits entre l’affirmation identitaire et la moralité51. L’affirmation identitaire de ce médecin comme soignant s’opère par le biais d’« identifications-à des valeurs, des normes, des idéaux, des modèles […] dans lesquels la personne, la communauté se reconnaissent »52, en l’occurrence le fait de demeurer un soignant, de travailler au bien-être de ses patients. L’appropriation des normes, tel le souci pour le bien ou l’intérêt du patient, s’opère par une intériorisation contribuant à annuler l’effet initial d’altérité, en l’occurrence de la norme abstraite émanant d’institutions ou du code de déontologie. Ce processus contribue à une stabilisation des préférences, appréciations et estimations, de telle façon que la personne se reconnaît à ses dispositions qu’on peut dire évaluatives53, comme le propos de C.D. le montre. Ce que la sociologie décrit en termes d’identité professionnelle est appréhendé par la philosophie en termes de « caractère » (ethos) ou de « disposition » (hexis). La stabilité des habitudes et des identifications acquises, i. e. ici des dispositions normatives au sein de la sphère professionnelle, contribue et assure à la fois « l’identité numérique, l’identité qualitative, la continuité ininterrompue dans le changement et finalement la permanence dans le temps qui définissent la mêmeté »54. De la sorte, la personne parvient à se reconnaître dans ses actes et à rester la même. En revanche, « un comportement qui ne correspond pas à ce genre de dispositions fait dire qu’il n’est pas dans le caractère de l’individu considéré, que celui-ci n’est plus lui-même, voire qu’il est hors de soi »55.

• 56 Voir « Les réappropriations normatives de la déontologie médicale » et « Éthique (...)

48La forme concrète prise par l’insertion normative des principes, dans la pratique56, se déploie dans les termes d’une éthique de l’action dont les contours demandent à être précisés. Cette détermination de l’éthique est celle à laquelle parviennent les psychiatres qui ont le plus réfléchi à la problématique de l’éthique dans leur champ professionnel.

• 57 Voir C. Guibet Lafaye, « Renunciar a valores políticos comunes. La inserción polí (...)
• 58 Voir « L’éthique en psychiatrie, une éthique particulariste ? ».

50L’exercice psychiatrique se conçoit comme et convoque une éthique de l’action pour autant qu’elle implique une insertion des principes dans la pratique57 et la difficile adéquation de principes généraux à des situations particulières. En psychiatrie, la résolution des situations « au cas par cas » est présentée comme l’attitude appropriée. De ce fait, l’éthique de l’action, comme nous le verrons58, peut se comprendre comme une éthique particulariste. Comme le suggère P.L., « l’éthique, c’est la pratique », c’est-à-dire ce qu’on fait davantage que ce que l’on énonce ou formalise. C’est ce dont on doit rendre compte dans la pratique que l’on a, conformément au principe kantien d’universalisation et de publicisation de la maxime. Quand j’interroge ce chef de service sur « son éthique, ses principes, ses convictions », P.L. répond :

• 60 Voir infra Y.H.

51L’éthique est identifiée à une certaine forme d’agir et se concatène en une éthique particulariste, associée à une récusation de la validité pratique des principes universels abstraits, éventuellement jugés inutiles, pour l’action contextualisée. Les principes normant l’action sont pensés comme émanant de la sphère de l’agir et s’y construisant au fil de la pratique. La psychiatrie repose enfin sur une éthique de l’action car les patients ne sont jamais les mêmes60 – si tel était le cas, l’éthique de l’action se réduirait à une technique et à la mise en œuvre de protocoles.

• 61 Voir « Éthique ou clinique ? ».
• 62 Voir « Le psychiatre, norme de l’éthique ? ».

52À la lumière de ces éléments, la disqualification liminaire de l’éthique61 se comprend pour autant que cette dernière est identifiée à une éthique universaliste, constituée de grands principes. Cette mise à distance est corrélative de la promotion d’une éthique particulariste dont la psychiatrie semble être un champ d’actualisation par excellence. Nous tenterons dans ce qui suit d’en dessiner les contours. L’orientation particulariste de la disposition éthique en psychiatrie explique également que la figure de l’agent moral ne soit pas le phronimos – i. e. l’incarnation de la sagesse pratique, du jugement moral en situation – mais l’individu s’appréhendant lui-même comme incarnant la norme62.

• 63 N. Cano, « Pratiques psychiatriques et perspectives éthiques », p. 3-10.

53Parallèlement aux efforts de formalisation éthique réalisés dans certaines commissions, travaux ou approches critiques63, les déterminations de l’éthique empiriquement recueillies suggèrent que la psychiatrie pourrait s’inscrire dans le champ du particularisme moral, en tant qu’il se distingue d’une éthique universaliste, fondée sur la thèse de l’existence de principes valables, en tout temps et en toute occasion, ainsi que sur la conviction que la rationalité de la pensée et du jugement moral dépendent d’un ensemble approprié de principes moraux.

• 64 Voir les variables d’analyse privilégiées dans cet article.
• 65 M. Weber, Le savant et le politique.

54La plausibilité de cette hypothèse n’exclut pas que d’autres théories morales puissent avoir une pertinence dans ce champ. Néanmoins nous ne pourrons les envisager pour des raisons tenant à la méthodologie utilisée. En effet, nous avons étudié des discours ainsi que le rapport des agents aux principes64, non pas dans le cours de leur praxis, mais tel qu’ils en rendent compte ex post. En outre, l’exploitation d’entretiens semi-directifs plutôt que d’un matériau, issu d’une observation ethnographique, rend difficile l’appréhension des mobiles de la décision et de l’agir, que des théories comme le rationalisme éthique ou l’éthique émotiviste sont susceptibles d’éclairer. De même, l’adhésion et la mise en œuvre d’une éthique de la responsabilité, supposant de « répondre des conséquences prévisibles de nos actes »65, n’auraient pu être appréciées qu’à partir d’une observation des pratiques réelles plutôt que des discours s’y référant. Ayant choisi d’interroger le rapport aux normes, dans le cadre d’entretiens, plutôt que les mobiles de l’agir, l’universalisme et le particularisme moral, davantage que l’éthique externaliste ou internaliste par exemple, constituent des théories morales appropriées pour donner sens aux discours recueillis.

• 66 Voir infra.
• 67 Voir « Disqualifier l’éthique ».
• 68 Voir « Les réappropriations normatives de la déontologie médicale ».

55L’analyse attentive des discours ainsi que la récurrence de certaines occurrences (telles que « particulier » et « singulier »66) suggèrent que l’exercice de la psychiatrie, lorsqu’il est interrogé à la lumière de ses présupposés éthiques, tend à se concevoir comme mobilisant une éthique particulariste. Les discours des médecins eux-mêmes suggèrent cette orientation interprétative comme étant la plus susceptible de rendre compte de leur praxis, pour autant que celle-ci revêt un sens éthique. L’hypothèse du particularisme moral paraît d’autant plus plausible qu’elle donne sens aux attitudes précédemment décrites. Elle expliquerait que la référence abstraite et généralisante aux principes soit disqualifiée67. Elle reconnaît la place et le rôle des phénomènes interprétatifs dans le rapport des acteurs aux normes68.

• 69 J. Dancy, « Moral Particularism », The Stanford Encyclopedia of Philosophy, été 200 (...)
• 70 J. Dancy, Moral Reasons, Oxford, Blackwell, 1993.

56Nous explorerons cette hypothèse en prenant pour référence la formulation initiale du particularisme moral par son fondateur dans un article séminal69. Dans sa version radicale, le particularisme moral ou éthique revendique plusieurs thèses selon lesquelles (a) il n’y a pas de principe moral défendable, (b) la pensée morale ne consiste pas dans l’application de principes moraux à des situations particulières, (c) la personne moralement parfaite n’est pas une personne de principe70. La moralité n’est, dans cette perspective, pas envisagée comme un système de principes absolus.

• 71 Tenant en particulier compte du contexte d’incertitude dans lequel œuvrent les psyc (...)

57Pourquoi la psychiatrie impliquerait-elle davantage que d’autres sphères de l’action une éthique particulariste ? Pourquoi l’éthique de l’action, en psychiatrie, tend-elle à se penser comme une éthique particulariste, ne pouvant œuvrer en s’en tenant à des principes abstraits ? Nous répondrons à cette question en envisageant à la fois les raisons qu’une réflexion extérieure à cette pratique peut identifier pour le dire71 mais surtout les arguments avancés par les médecins pour justifier cette orientation.

• 72 Voir C. Guibet Lafaye, « Irréductibilité des conflits normatifs et dilemmes moraux (...)
• 73 Du fait de notre inexpérience clinique, notre prétention est descriptive plutôt qu’ (...)

60Enfin, la psychiatrie, qui n’est pas une science exacte, opère dans un contexte d’incertitude72 et travaille avec de l’humain. A.C., évoquant un de ses patients, sur la modalité du « Qu’est-ce que je fais ? », explique : « Ça c’est un dilemme. Je ne sais pas vraiment ce qu’il a. Il est inquiétant. Tout le monde s’inquiète, la société, la famille. Lui-même est inquiet et pas très bien. il n’est pas totalement fou, il est aussi très lucide. C’est ça le problème. Les gens totalement fous, ça n’existe pas. Il y a toujours un bout de lucidité. Et notre travail c’est de travailler avec cette lucidité pour la renforcer, pour que les gens prennent un peu conscience… ». De ce fait, on observe une propension à décrire chaque situation comme unique73 :

• 74 Ou encore : « Dans la pratique, je ne peux pas dire que ça [l’éthique] vienne de fa (...)
• 75 Voir aussi infra A.L. sur une relance sur les autres situations difficiles pour les (...)
• 76 T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Principles of biomedical ethics, p. 55.

62D’autres raisons expliquent encore que l’éthique en acte, saisie à travers les discours des médecins psychiatres, s’interprète de façon particulariste. En premier lieu, le contexte de la décision en psychiatrie est fréquemment décrit comme celui du cas particulier. Dès lors, « l’éthique, c’est de ne pas avoir d’automatisme, c’est tenir compte en particulier du patient » (B.O.)74. Cette absence de règles générales permettant de fonder la décision est, en second lieu, soulignée de façon récurrente. On considère qu’« il ne peut pas y avoir de règles générales et il ne doit pas y avoir de règles générales » (F.K.). Ou encore : « Les valeurs auxquelles je tiens ? Je tiens à ce qu’on reconnaisse qu’une personne est une personne, que chacun est unique, que c’est difficile de faire des règles… des règles trop rigides, ce serait absurde. Voilà, l’individu, c’est toujours un mystère » (A.G.). Le particularisme, promu au rang d’exigence éthique, s’illustre alors de façon emblématique75. La décision ne s’appuie pas tant sur une norme générale susceptible d’être convoquée, dans la variété des situations particulières, mais se conçoit comme une réponse singulière à une situation décrite comme unique. Or le particularisme éthique considère que ce qui peut constituer une raison, par exemple déterminante pour une décision dans un cas, ne le sera pas dans un autre. L’orientation particulariste se présente alors comme la réponse qui semble, à une large part des psychiatres, appropriée à la nécessité de recourir, dans la pratique et l’éthique médicales, à des « jugements situés »76.

• 77 C. Protais, « Sous l’emprise de la folie. La restriction du champ de l’irresponsabi (...)

65Dès lors, on ne vise pas ce qui devrait être le cas mais la configuration ou l’état du monde qui pourrait être le meilleur. Le rejet initial de l’éthique, sous la modalité de l’universalisme, prend alors sens. Le particularisme apparaît comme une exigence de la posture clinique et une attitude déontologique adéquate. Cette disposition explique également les divergences et les conflits dans les appréciations de cas en psychiatrie, dont on trouve une illustration dans les désaccords au sein de l’expertise pénale77.

• 78 Voir C. Guibet Lafaye, « Irréductibilité des conflits normatifs… ».
• 79 Et permettant d’identifier des situations, décisions ou caractéristiques comme étan (...)
• 80 Voir J. Dancy, « Moral Particularism ».

66En troisième lieu, l’éthique convoquée en psychiatrie peut être jugée particulariste du fait des principes que son exercice met en œuvre. Dans la mesure où ce contexte d’exercice est complexe78, l’application de normes convoque moins des principes absolus, c’est-à-dire des principes conformément auxquels toutes les actions d’un certain type ou relevant d’une même qualification79 seront toutes bonnes ou mauvaises, que des principes dits contributifs, au sens de la théorie morale. Les principes contributifs expriment la contribution d’un facteur particulier (voler, tuer, promesse de rupture…) au statut ou à la qualification morale générale d’états du monde80. Une raison est contributive pour une action, si elle tend à la favoriser – i. e. à plaider en faveur de sa réalisation – mais sans nécessairement déterminer à sa réalisation. Ainsi ce qui peut, pour une part, s’interpréter comme le respect d’une liberté individuelle apparaîtra à d’autres comme un défaut de sollicitude, un abandon, voire de la non-assistance à personne en danger.

• 81 Le mobile pousse à agir, qu’on le sache ou non. L’intention désigne en revanche les (...)

68La psychiatrie, davantage peut-être que d’autres champs de la médecine, du fait notamment du statut du patient psychiatrique gravement malade et de sa vulnérabilité, donne lieu à une labilité remarquable des concepts. Ainsi la notion d’intérêt du patient, donnée comme un des principes premiers de l’éthique médicale, du fait de son haut degré d’abstraction, des contextes d’exercice de la psychiatrie et de la variété des « cultures de service », est sujette à une diversité d’interprétations pouvant donner lieu à des décisions antinomiques. Ce principe ne guide l’action que pour autant qu’il fait l’objet d’une réappropriation normative dans des contextes singuliers. En effet, d’une part, les normes éthiques canoniques de la profession ne sont mises en œuvre que pour autant qu’elles sont l’objet d’une intériorisation et d’une réappropriation normative par les acteurs et sont appelées par des mobiles81 et des motivations qui expliqueront que l’agent y a recours. D’autre part, les individus s’en remettent, dans leur agir professionnel, à une éthique individuellement élaborée, constituant l’idéal régulateur de leur agir.

• 82 T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Principles of biomedical ethics.
• 83 Les détails relatifs à l’enquête (guide d’entretien, liste anonymisée des personnes (...)

70D’autres interprétations des données présentées auraient pu être proposées, en particulier davantage centrées sur l’approche de Beauchamp et Childress82, suggérant une voie moyenne pour l’éthique médicale. Eu égard à cette référence majeure, nous avons souhaité convoquer des théories morales non élaborées en contexte biomédical, telles l’universalisme et le particularisme, pour éprouver leur pertinence dans un champ de la pratique pour lequel elles n’ont pas été forgées. L’intérêt de se départir du cadre d’analyse, fourni par Beauchamp et Childress et continûment mobilisé en bioéthique, réside dans la possibilité de distinguer l’intention, le principe explicitement mobilisé pour justifier une décision (qui, en contexte français, sera plus volontiers le principe de l’intérêt du patient plutôt que le principe de bienfaisance) et, par conséquent, d’interroger la coïncidence entre le principe motivant ou justifiant l’action et son résultat effectif. La deuxième raison pour laquelle nous souhaitions ne pas nous en tenir à ce cadre d’analyse tenait à la volonté de donner toute sa place à la dimension interprétative – qui n’est certes pas ignorée par ces auteurs – mais dont nous voulions souligner le rôle légitimant, justificateur et potentiellement instrumental que les médecins lui conféraient, dans des situations où l’action entreprise, au nom du bien du patient, était vécue par ce dernier comme antinomique avec sa volonté, simplement parce que l’usage de la contrainte est autorisé, justifié et légitimé, en psychiatrie, en référence au bien ou à l’intérêt du patient83.