1A Amazônia Brasileira apresenta características distintas, associadas tanto ao perfil de ocupação humana, quanto aos aspectos do quadro natural, que a transformam em um espaço ímpar. Inserida neste bioma encontra-se a Região Metropolitana de Manaus (RMM), adequada a essa particularidade, principalmente, por sua inserção no setor central da Floresta Pluvial Amazônica.

2Os municípios do Careiro da Várzea, Manaquiri e Iranduba fazem parte da faixa delimitada pela RMM, e apresentam características de organização territorial bem diversificada. Como referência a essas características torna-se válido destacar que o Careiro da Várzea, foi considerado no último Censo Oficial do Brasil, ocorrido em 2010, como o município mais rural do país, onde apenas 4,18% de uma população de 23.930 habitantes se encontravam morando em área urbana (TORRES, 2011).

3Em situação diferenciada, as cidades de Iranduba e Manacapuru, se caracterizaram por receber grande fluxo de pessoas atraídas pela implantação de projetos econômicos e frentes de trabalho, como as obras do Gasoduto Coari/Manaus, associadas ao processo de urbanização do espaço amazônico. O município do Manaquiri se caracteriza por baixa densidade demográfica 5,73 hab./Km² e, exibe uma população dispersa no território, assim como a maior parte dos municípios do Amazonas, mesmo estando inserido em uma Região Metropolitana (RM).

4As condições naturais dessa região apresentam traços marcantes, no que se refere à vasta e extensa rede de drenagem local. A respeito do assunto Tocantins (2000) menciona que a dinâmica fluvial e a configuração dos rios, modificam-se ao longo do ano, estabelecendo condições que facilitam ou dificultam as condições de acessibilidade das pessoas. Para este autor a sazonalidade do rio, “comanda o cotidiano de vida” na Amazônia, considerando-se que o principal meio de transporte utilizado pela população é o fluvial, principalmente nos períodos de cheia, quando a acessibilidade é amplamente facilitada. O contrário, não ocorre durante as vazantes e secas, quando as distâncias aumentam e a acessibilidade torna-se difícil.

5A descrição dos trajetos e a circulação daqueles que buscam os serviços de saúde, tomando como ponto de partida as áreas rurais dos respectivos municípios, especificamente aqueles situados entre os limites do Iranduba, Manaquiri e Careiro da Várzea, será demonstrada neste trabalho. A finalidade é expor os graus de dificuldades encontrados pela população, uma vez que, a localização geográfica é um dos itens de fundamental importância no planejamento territorial dos serviços de saúde.

Metodologia

6A fase de levantamentos de capo foi realizada em duas visitas técnicas nas faixas limítrofes das cidades de Iranduba, Manaquiri e Careiro da Várzea (Figura 1).

7Figura 1 – Mapa de localização do Triângulo Fluvial

8Às inspeções de campo incorporaram-se investigações sobre um conjunto insular composto pelas ilhas da Paciência, Nova, Muratu, Jacuratu (Iranduba) e localidades limítrofes dos municípios do Careiro da Várzea e Manaquiri.

9Registros fotográficos, aquisição de coordenadas geográficas e gravação dos percursos por meio do App (Application) “Locus Map” constituíram as ferramentas de campo. Em fase posterior, as informações obtidas embasaram a elaboração de mapas temáticos, com o intuito de evidenciar os itinerários e as formas de circulação, em busca dos serviços de saúde, no respectivo ponto geográfico. Ademais, foi possível monitorar as mudanças da paisagem, estabelecidas entre os períodos de cheia e vazante, e de modo concomitante compreender o contexto de tais mudanças na acessibilidade.

10Para a visão das mudanças ambientais, realizou-se download das imagens de satélite no site de pesquisa Geológica dos Estados Unidos da América (USGS). O período correspondeu aos meses de Outubro dos anos de 1995 e 2016, do satélite Landsat-5 TM e Landsat-7 ETM (cena 62/231), respectivamente. O mês de Outubro foi escolhido para a classificação das imagens devido o período de seca na área e menor detecção de nuvens sobre a região, para demonstrar as mudanças na paisagem.

11O processamento digital dessas imagens foi trabalhado no ArcGIS 10.3, utilizando a composição RGB: banda 5 (cor vermelha/R), banda 4 (Cor verde/G) e banda 3 (cor azul/B). Para (Menezes & Sano, 2012), as cores RBG permitem um contraste melhor para a interpretação dos componentes espectrais nos alvos pesquisados. Em seguida foi utilizada a cor falsa para uma melhor visualização da cena.·.

Considerações conceituais sobre o acesso geográfico à saúde

12Existem diferentes abordagens sobre o termo “acesso à saúde” no nível multidimensional, segundo Thiede et al. (2014). Para Travassos e Martins (2004), o termo “acesso à saúde” é complexo, e costuma ser empregado de maneira indefinida em muitos estudos que relacionam a sua utilização nos serviços de saúde.

13Em uma abordagem mais contemporânea o termo discutido por Thiede et al. (2014), os autores entendem que o acesso aos serviços de saúde é dado pela interação entre o sistema de saúde e os indivíduos ou a família. Essa interpretação é associada com a descrição do termo elaborado por Donabedian na década de 1970, por meio de um aspecto de relação, aprimorada sete anos depois por Penchansky (1977), pela alegação em que o acesso decorre da conformação entre os sistemas de saúde e usuários (THIEDE et al. 2014).

14Santana (2014) também corrobora com a utilização adequada dos serviços de saúde na análise do termo acesso, ressaltando a importância dos componentes que caracterizam o processo do acesso aos serviços de saúde, dado pela oferta e procura. Nesse sentido, a complexidade apontada por autores acerca do termo supracitado, resultou em diferentes perspectivas em campos do conhecimento diversos, ocasionado interações interdisciplinares em sua formulação.

15Neste sentido, sob a abordagem da ciência geográfica, utiliza-se uma das dimensões do acesso à saúde, a “acessibilidade”. O conceito “acessibilidade” é empregado por diferentes campos do conhecimento. Para Geurs e Wee, (2004a), o conceito de acessibilidade é transversal, pois transita em diversas áreas do planejamento e pode ser discutido a partir de distintas perspectivas, o que reflete em uma inadequada definição em muitas situações.

16Na Geografia, Igram (1971) menciona que o termo "acessibilidade" é empregado para explicar a variação de um determinado fenômeno no espaço, e pode ser experimentado como vantagem de ultrapassar barreiras, avaliada por condições de tempo e distância, tanto de forma relativa ou integral.

17De acordo com Santana (2016),

A Geografia da Saúde é uma das áreas dentro da Geografia onde a contribuição em contexto multidisciplinar pode vir a ser a mais profícua. Refira-se, por exemplo, a relevância do conhecimento do impacto dos fatores geográficos na acessibilidade aos cuidados de saúde, na necessidade de reajustar a oferta às políticas de planejamento ou, ainda, a importância do contexto – o papel do lugar – na saúde da população (p. 26-27).

18Diante do exposto, observa-se que mesmo com diferentes conceituações, as abordagens dos autores, convergem para a questão da localização e dos aspectos geográficos, como fatores de fundamental importância no contexto do planejamento territorial dos serviços de saúde. Os deslocamentos percorridos entre as distâncias, o usuário e a assistência médica, devem compor a pauta da agenda de discussões que envolvam o acesso à saúde. Dessa forma, será possível selecionar e estabelecer uma localização geograficamente estratégica e mais adequada, para a implantação desses serviços. Torna-se primordial verificar se os fatores espaciais encontram-se conexos à acessibilidade. Os estudos de autores, que enfocam a referida temática, sempre se remetem às palavras chaves “distância” e “localização”.

19Embasado nas conceituações sobre acesso à saúde defendida por Donabedian (1973; 2003); Dever (1988), Unglert (1990) e acessibilidade geográfica de Santana (1995), no presente estudo, será utilizado o termo “acesso geográfico à saúde” para se referir à localização do usuário dos serviços de saúde e o estabelecimento de saúde mais próximo (em diferentes níveis de complexidade), considerando as particularidades físicas da Amazônia como aspectos que devem ser analisadas no planejamento da saúde regional.

Resultados e discussões

20A Ilha da Paciência situa-se na área rural do município de Iranduba, na confluência do Rio Solimões. A configuração geomorfológica local remete ao Quaternário e se configura como uma extensa barra arenosa de 13 quilômetros de extensão, situada entre as faixas de várzea e a planície de inundação daquele município.

21As áreas de várzea encontram-se sujeitas às inundações periódicas, susceptíveis aos desabamentos devidos à acentuada atividade fluvial e erosiva dos rios amazônicos, constituindo o que se denomina as “terras caídas” da Amazônia. As atividades morfodinâmicas do canal ocorrem de forma intensa na Ilha da Paciência e adjacências, aspecto que resultou na reconfiguração deste complexo fluvial, e no surgimento da Ilha da Paz (Figura 3).

22Rios como o Solimões, se encontram em processo de formação e estabilização de seus leitos, sendo assim, a dinâmica fluvial de erosão e sedimentação, existentes nesses tipos de rios, são fatores que modificam o formato das ilhas na parte central do canal. Tais modificações podem facilitar ou impedir o deslocamento, influenciando as condições do acesso geográfico de pessoas, entre as comunidades e a sede do Município.

23Em decorrência desses aspectos, nas últimas décadas, a configuração da Ilha da Paciência e arredores, foi bastante alterada, resultando na formação e surgimento de novas ilhas, conforme demonstrado na Figura 03.

24As mudanças ambientais nas áreas de várzea influenciam o cotidiano da população, principalmente no que diz respeito à locomoção para áreas de atração e maior infraestrutura, como são as cidades. Essa condição está ocorrendo na Ilha da Paciência, afetando a população que precisa se locomover na área.

25De acordo com a população da ilha, a capacidade de acesso geográfico à saúde, é facilitada durante cheia do Rio Solimões (Figura 04). Nesse período, os meios de transporte fluviais chegam à população com menor tempo e distância, devido à inundação dos lagos da ilha, encurtando os trajetos, reduzindo o tempo e as distâncias entre a população da ilha e a cidade do Iranduba.

Fonte: Moradores da Ilha da Paciência

1. Porto da Ilha, construído de forma improvisada sobre os terraços fluviais que circundam a ilha. Nesses locais, são ausentes a infraestrutura básica de um porto ou píer (Figura 07). O porto da Ilha é o ponto de saída das pessoas que ali residem para a sede municipal e diferentes itinerários.

2. Sulcos e ravinas obstruem o caminho e se expandem, no período chuvoso ou durante a cheia, quando são inundados, fato que dificulta o trajeto e submete às pessoas a utilizar o transporte fluvial como alternativa.

3. Além desse, outro obstáculo imposto aos trajetos corresponde às porteiras das fazendas que entrecortam a estrada que facilita o acesso geográfico à população na ilha. Nas inspeções de campos, foram registradas 07 porteiras ao longo da estrada. Essas porteiras são utilizadas para bloquear a fuga dos gados, e, para seguir o caminho dirigindo o Jerico, é necessário sair do referido transporte para abrir as porteiras. Em seguida, antes de continuar o trajeto, é necessário estacionar novamente, para cerrar as portas para o gado não sair, essas ações implicam em atrasos que chegam a atingir entre 2 a 7 minutos.

4. O surgimento da Ilha da Paz, relacionado às fases da seca, impossibilitou que uma parcela da população utilizasse o transporte fluvial para chegar até a cidade do Iranduba. Este fator induziu o aparecimento de outras formas alternativas de chegada à sede municipal. Uma das estratégias adotadas para vencer os desafios impostos pelo ambiente amazônico foi a de utilização dos meios de transportes fluviais e terrestres dentro da Ilha da Paciência, tanto pela população da Ilha da Paz, quanto da Ilha Nova. A utilização do transporte multimodal no perímetro da ilha é possível, devido à existência dos lagos, possibilitando-se as permutas e conexões, entre os respectivos modais de transporte, e a utilização de lanchas e/ou barcos dentro dos lagos (Figura 08).

28As populações insulares, residentes em áreas limítrofes entre os municípios do Careiro da Várzea e Manaquiri, possuem condições de acesso à sede municipal por meio dos transportes fluviais, onde o tempo e as distâncias variam de acordo com a localização das comunidades, potência de motor da rabeta e/ou lancha. Além desses fatores a sazonalidade do rio é um aspecto natural de fundamental importância. Os fluxos de transporte sejam nos meios terrestre ou fluvial auxiliam o acesso à saúde e convergem para a sede municipal do Iranduba, onde se encontra um hospital público e uma Unidade Básica de Saúde (Figura 09).

29O valor da passagem do percurso entre a Ilha da Paciência e a sede municipal do Iranduba custa atualmente R$10,00 por pessoa. No caso um veículo com lotação para dois ou mais passageiros, o custo individual é R$ 5,00. Para atravessar o rio em período de seca, a estratégia adotada pelos moradores da Ilha da Paciência é a realização de chamadas telefônicas para os donos de flutuantes fixados no porto do Iranduba. Os transportes ali ancorados podem atender às necessidades dos moradores, tendo em vista a impossibilidade de estacionar lanchas e rabetas no porto da ilha, devido os constantes furtos ocorridos na área.

30Nas faixas de bordas das áreas rurais dos municípios do Careiro da Várzea, Manaquiri e Ilhas do Jacuratu, Muratu, e Ilha da Paz, os moradores que estão fixados no entorno do Rio Solimões, em sua maioria, possuem transporte fluvial particular. Mesmo com a proximidade do rio e, das residências, os obstáculos para chegar ao estabelecimento de saúde mais próximo, são recorrentes. Para a chegada até o porto do Iranduba, os moradores dispensam entre 15 a 30 minutos, utilizando transporte fluvial, tempo que varia de acordo com a sazonalidade do rio, tipo do motor e tamanho da lancha/rabeta.

31Os valores das viagens até o desembarque no porto de Iranduba atingem R$ 50,00 com as despesas de gasolina. Sobre o custo do transporte até o Iranduba, o morador A da Ilha do Jacuratu releva que o usuário desses meios de transporte no que se refere aos custos “tem que estar preparado”. Todavia, nem todas as pessoas que moram nas respectivas áreas das visitas técnicas possuem lanchas/rabetas, ou condições de alugar e/ou comprar gasolina para o transporte de terceiros, e contam com o “bom coração dos vizinhos” em caso de emergência, como ressalta outro morador local.

32Os moradores do Careiro da Várzea afirmaram que em caso de emergência, a “ambulancha” presta atendimento e/ou realiza o translado para Manaus. No entanto, na ausência da “ambulancha”, os moradores do Careiro da Várzea se encaminham até a sede do Iranduba, devido à proximidade.

33Mesmo com a proximidade dos municípios, os moradores do Manaquiri e Iranduba não usufruem do serviço da “ambulancha”, e segundo moradores da Ilha, “ambulancha” do Iranduba foi roubada do porto da sede municipal. De acordo com o morador do Manaquiri, “em cada localidade tem um sistema diferente, não é igual”, e “aqui a solução é o Iranduba”.

34De acordo com o Relatório Analítico Território Rural Manaus e Entorno Amazonas (2011), no que diz respeito ao transporte fluvial nos municípios do Carreiro da Várzea e Manaquiri, o que.

[...] se percebe o quanto a assistência médica nas comunidades rurais desses municípios é um desafio para Governo, pois em muitas comunidades nem sempre há o barco que funciona como posto ambulatorial e como SOS No entanto, sempre há nas comunidades rurais um agente de saúde que faz um atendimento básico, principalmente na área de prevenção (p. 19).

35Além da dificuldade financeira, há também a complexidade geográfica no quadro natural da região como um fator que alonga o acesso geográfico à saúde nas respectivas áreas. Na ilha do Jacuratu, por exemplo, em período de seca, as pessoas escalam aclives até as residências. Devido ao grande número de roubos, muitas pessoas carregam as lanchas/rabetas para fora do rio, e escondem nos declives dos terraços das várzeas.

36Em períodos de seca do rio, o nível de dificuldade de acesso geográfico à saúde torna-se maior. Para o morador do Careiro da Várzea, “na cheia quero ir para um canto, é rápido”. Essa afirmação parte da facilidade da mobilidade de transporte no Rio Solimões, e principalmente, da redução da distância entre a residência do morador e a lancha/rabeta durante a fase de cheia, na seca o contrário se traduz por demora e longas distâncias.

37Nos locais onde foram realizadas as visitas técnicas, principalmente na faixa que corresponde às ilhas e ao tríplice limite municipal, a procura por trajetos que levem até os serviços de saúde converge para a sede do Iranduba. Até a chegada ao porto dessa cidade, a população ultrapassa obstáculos impostos pelo quadro natural, sofre riscos de acidentes e vence desafios, principalmente em períodos de seca do rio.

38Destaca-se que no Iranduba existe um porto estruturado (Figura 10), não utilizado frequentemente. Isso ocorrido devido o trajeto pelo Rio Solimões ser realizado pelos proprietários das lanchas que fazem a travessia do porto de Iranduba para as áreas supracitadas, haja a vista que, os mesmos também são proprietários dos flutuantes que ficam no entorno do Rio Solimões em Iranduba, funcionando como ponto de partida e chegada dos moradores do Triângulo Fluvial. Além desse fato, observou-se que as pessoas que utilizam a lancha e/ou rabetas dos flutuantes, preferem utilizar o flutuante como porto, do que o porto estruturado, devido à aproximação do flutuante com Rio Solimões, principalmente nos períodos da seca do rio (Figura 11).

39Após a chegada ao porto do Iranduba ou do flutuante, é necessário caminhar cerca de 40 minutos para chegar até o estabelecimento de saúde mais próximo (UBS), ou utilizar-se do meio de transporte terrestre como táxi ou mototáxi, cujos valores variam entre R$ 5,00 a R$ 10,00. Para chegar ao hospital do Iranduba, o valor transporte aumenta cerca de 50%, devido à distância do porto de Iranduba até o referido estabelecimento.

40Destaca-se que a população das Ilhas do Iranduba está vinculada à UBS Lourenço Burke. Essa unidade, em decorrência da proximidade do porto do Iranduba, é considerada pela população a porta de entrada do acesso à saúde. Dependendo do grau de complexidade ou da gravidade do caso, ou a disponibilidade dos recursos físicos e humanos no serviço de saúde, o paciente é redirecionado para a cidade de Manaus, percorrendo a Rodovia Carlos Braga, AM-070 e a Ponte sobre o Rio Negro e/ou a travessia pelas lanchas no Cacau Pirêra (Figura 12).

42De acordo com a empresa de ônibus que presta serviço para a prefeitura do Iranduba, os ônibus tem horário de partida, nos respectivos municípios: às 04h20min saindo do Iranduba sentido Manaus e às 05h15 min saindo de Manaus sentido Iranduba. Aos finais de semana esse horário é alterado, o primeiro horário de saída do ônibus do Iranduba até Manaus às 05:00 H. De Manaus até o Iranduba ás 06:00 H. Destaca-se que o último horário de partida do ônibus em Manaus é às 23:00H e do Iranduba às 22:00 H. A frequência de saída dos ônibus nos referidos municípios é a cada 30 minutos

44Após a implantação da Ponte sobre o Rio Negro, a conexão entre as cidades de Manaus e Iranduba foi estabelecida pelo modal rodoviário, facilitando a mobilidade das comunidades rurais do Iranduba e municípios adjacentes, devido à redução do tempo de travessia. No entanto, quem reside no Distrito do Cacau Pirêra, ainda opta pela travessia em lanchas para a cidade de Manaus, até o porto do São Raimundo. O tempo da travessia dura cerca de 30 minutos e o valor é de R$ 5,00.

45De acordo com as investigações de campo e informações de moradores das áreas onde ocorreram as visitas técnicas, os residentes das Ilhas do Iranduba e da faixa de borda da zona rural dos municípios Careiro da Várzea e Manaquiri, a primeira tentativa de acesso aos serviços de atendimento à saúde, é na sede municipal do Iranduba, em seguida em Manaus, nas unidades de saúde da Compensa situado na cidade de Manaus.

46Para moradores do Distrito do Cacau Pirêra, a primeira tentativa de acesso à saúde é na cidade de Manaus, tornando a sede municipal do Iranduba “invisível” no que se refere a esse tipo de serviço. Para os moradores do Distrito do Caca Pirêra que procuram atendimento à saúde em Manaus, o tempo e os custos diferem, dependendo dos modais de transportes e do trajeto que for percorrido (Quadro 1).

Quadro 1 – Comparativo do tempo e custo do atendimento nos Bairros da Compensa e São Raimundo, tomando como ponto de partida o Distrito do Cacau Pirêra

Acesso à saúde	Tempo	Transporte	Ponto de chegada	Custo
Atendimento no Bairro da Compensa	10 min.	Ônibus municipal (Iranduba)	Ponte Rio Negro (Manaus)	R$ 4,75
	10 min. (varia de acordo com o trânsito)	Ônibus municipal (Manaus)	Estabelecimento de saúde (Compensa)	R$ 3,80
Atendimento no Bairro São Raimundo	30 min.	Lancha	Estabelecimento de saúde (Bairro São Raimundo)	R$ 5,00

Fonte: Trabalhos de campo, 2017. Organização: A autora, 2017.

47Neste sentido, observa-se que é menos oneroso o acesso a saúde para o Bairro do São Raimundo, tomando como ponto de partida o Distrito do Cacau Pirêra. Para a população do Cacau Pirêra, a utilização da Ponte sobre o Rio Negro é para “situações de emergência”. Além da redução dos custos de atendimento à saúde no Bairro do São Raimundo, os moradores ressaltaram que o referido estabelecimento apresenta melhor disponibilidade dos recursos físicos e humanos, quando comparado com o estabelecimento de saúde do Bairro da Compensa. Outro entrave ressaltado pelos moradores é a morosidade e o trânsito “da cidade grande”, que torna o itinerário mais demorado, do que se direcionar até o estabelecimento de saúde do Bairro São Raimundo, considerando-se que não há necessidade de utilizar transporte público até esse local.

48Em relação ao Careiro da Várzea, o trajeto pode ser feito até o Porto da Ceasa em Manaus, ou até o Porto de Manaus, no centro da cidade. Para o Porto da Ceasa, o usuário do serviço de saúde paga o valor de R$10,00, com duração de 20 minutos. Ali a população que utiliza o transporte paga o valor de R$ 25,00 e o tempo do percurso é de 30 a 40 minutos, dependendo da dinâmica do rio Solimões.

49Os campos realizados nos municípios do Iranduba, Manaquiri e Careiro da Várzea demonstraram as questões de dificuldade que permeiam o acesso geográfico à saúde em uma faixa de tríplice limite municipal, onde os principais condicionantes na busca de atendimento à saúde são as distâncias e os custos.

Considerações finais

50Os trabalhos de campo realizados do triângulo fluvial da RMM, e a utilização da geotecnologia demonstraram que o acesso geográfico à saúde nas faixas limítrofes dos respectivos municípios, torna-se difícil, principalmente nos períodos de seca do rio. Devido aos processos fluviais dos rios amazônicos, a paisagem dos locais que foram visitados é modificada constantemente. Com essa mudança, também são alterados os itinerários de quem precisa sair desses locais, principalmente quem busca dos serviços de saúde, na faixa que corresponde ao triângulo fluvial não existe estabelecimento de saúde em qualquer nível de hierarquia.

51Conclui-se que o acesso geográfico à saúde no triângulo fluvial na Amazônia, especialmente nos referidos municípios, o fator “distância” torna-se mais importante para a busca da saúde, do que a organização da saúde, ou seja, não se obedece ao planejamento territorial da saúde estabelecido para a região, e sim o que o que é mais “perto” e com menor “custo”.