• 1 Projet de recherche financé par l’ANRS en partenariat avec l’université Ayn Chams, Le Caire, avec T (...)

2Je présente ici, après un historique comparé de l’évolution de la profession entre Orient et Occident, et dans les pays du Golfe au cours des cinquante dernières années, quelques éléments d’analyse sur le statut d’infirmier(ère) au Moyen‑Orient, et plus particulièrement dans la péninsule Arabique. Je m’appuie sur mon expérience de terrain en tant que médecin en milieu hospitalier à Taiz, au Yémen, en 1983, 1998, 1999 et 2010, et sur une enquête conduite en Égypte en juillet 2011 et avril 2012, dans le cadre d’un projet de recherche en milieu hospitalier1, ainsi que sur la littérature historique et socio‑anthropologique.

• 2 Lecointre, 2011, p.1.
• 3 Idem.

5Au cours du premier congrès international des infirmier(ère)s à Beyrouth, qui s’est tenu en 2011, le statut social et professionnel des infirmières a été au centre du débat. En contraste avec la médiocrité courante des salaires, la « dignité du métier » a été rappelée avec force par le ministre libanais de la Santé, Mohammed Jawad Khalifé. Professionnellement, l’infirmier(ère) est le « premier point de contact du patient, elle peut même prescrire des médicaments », selon Claire Zablit qui célèbre les mérites d’une profession qui « humanise l’espace hospitalier »2. David Benton, directeur du Conseil international des infirmiers, s’adressant au public local, estime cependant que la « société libanaise doit accepter le fait que la profession est essentielle »3, ce qui suggère que le statut réel de l’infirmière s’écarte encore notablement, y compris au Liban, du modèle recommandé.

• 4 Knibiehler, 1987, 2008
• 5 Moulin, 2006.
• 6 La reine d’Angleterre qui refusait l’idée de femme médecin (“too horrid!”) a pourtant décerné la Vi (...)

7En Occident, l’histoire de la profession infirmière, bien documentée,4 montre qu’elle a pris d’emblée la forme d’une corporation essentiellement féminine. Dans son essor lié à la médicalisation au cours de la deuxième moitié du xix^e siècle5, la corporation naissante a voulu se démarquer socialement des garde‑malades. Dans le privé, ce rôle, proche de la domesticité de maison, était souvent tenu par des dames d’un certain âge ayant connu des revers de fortune ou des femmes seules recherchant un emploi. Leur réputation de mœurs légères ou d’ivrognerie est patente dans la littérature (Dickens, les Goncourt, Thomas Hardy, Emily Bronte…). L’indépendance personnelle liée à l’exercice d’une profession hors du cadre familial, ainsi que le contact quotidien avec le corps des malades représentaient un écart évident par rapport au code social et moral des relations entre les sexes. Florence Nightingale, considérée comme la créatrice de la profession moderne d’infirmière, a été une célibataire endurcie appartenant à une famille aristocratique anglaise longtemps opposée à sa vocation6. Elle a pu, par ses origines, conférer du prestige à la profession émergente. Les Notes on Nursing: What it is and What it is Not, publiées en 1860 et souvent rééditées, transposent au plan hospitalier l’expérience d’une maitresse de maison de haut vol, attentive au confort et à la propreté de tous les êtres sous sa juridiction, tout en tenant compte des avis médicaux.

• 7 Signoret et Poirier, 1991.
• 8 Lalouette, 2002.
• 9 Bourget, 1999, p. 48.
• 10 Darbyshire and Gordon, 2005.

8 Florence Nightingale a voulu aussi se démarquer des religieuses qui faisaient fonctionner les hôpitaux depuis le Moyen Âge. De leur côté, les médecins se sont mis à critiquer l’absence de formation et de bagage scientifique des sœurs et à soutenir la formation d’auxiliaires compétentes mais subordonnées. La génération des années 1880 a été franchement anticléricale, comme l’a été Désiré‑Magloire Bourneville, fondateur à Paris de la première école d’infirmières à la Salpêtrière en 1878. Ces écoles ont fonctionné comme des couvents de pensionnaires soumises à une discipline très stricte. Leurs premiers directeurs ont pris soin d’aménager une réputation sans tâche à leurs élèves, en insistant à la fois sur leur savoir‑faire, leur pureté de mœurs et la hauteur de leur idéal7. Dans ces conditions, la profession d’infirmier était pratiquement interdite aux hommes. Il n’y a que dans l’armée où exerçaient des infirmiers, le plus souvent formés sur le tas. En France, l’accès des hommes aux écoles d’infirmières (et de sages‑femmes) ne devint possible qu’après la deuxième guerre8. En 1900, ce sont néanmoins encore des religieuses qui ont été choisies pour travailler dans l’hôpital Pasteur à Paris, temple des nouvelle thérapeutiques inspirées par la théorie des germes, peut‑être parce qu’elles étaient jugées plus dociles et plus aptes à embrasser sans contestation les rituels sacrés de l’asepsie9. En Europe ont donc largement coexisté deux versions, l’une religieuse, l’autre laïque, d’une éducation du soin destinée à garantir qu’en dépit de la transgression des tabous ordinaires touchant les contacts avec le corps dénudé, les professionnelles du soin se conforment à l’impératif de vertu, requis dans l’exercice de leurs fonctions pour respecter l’ordre public. S’il y avait de la religieuse dans l’infirmière européenne, il y avait aussi du soldat. La réputation des infirmières dans les hôpitaux militaires, inaugurée par Florence Nightingale pendant la guerre de Crimée en 1854, est consolidée par la première guerre mondiale qui fera d’elles des « anges » aux côtés des combattants10.

• 11 Moulin, 2002.

9Dans l’Orient musulman, la construction du métier d’infirmière a répondu en grande partie à des préoccupations analogues, lorsqu’il s’est agi de créer un personnel de santé féminin dans un état moderne, mais a pris des chemins quelque peu différents. En Égypte, à l’ère des réformes, dans les années 1830, le pacha Mohamed Ali a embauché un médecin français, Antoine‑Barthélemy Clot, « Clot bey », pour tenter de diminuer la mortalité et la morbidité dans l’armée, où sévissaient les maladies vénériennes ou assimilées comme la gale. L’armée se déplaçant en entrainant à sa suite une population féminine nombreuse : parentèle, vivandières et prostituées, il fallait improviser un personnel de santé qui puisse se charger de l’hygiène et du soin dans les deux sexes11.

• 12 Halāl, 2001.
• 13 Mahfouz, 1935 ; Hatem, 1997.
• 14 Interview de K., infirmière, hôpital universitaire de ‘Ayn Chams, Le Caire, juillet 2011.
• 15 Abugideiri, 2010, p. 117‑119 ; Kuhnke, 1990, p. 122‑123 ; Fahmy, 2000 ; Moulin, 2002.
• 16 Voir le tableau de Strekalovitch, musée de la Faculté de Médecine, « Qasr al‑Ayni ».
• 17 Fahmy, 1999.
• 18 Voilquin, 1866.

10 La première solution trouvée fut d’embaucher des prostituées échappant comme telles aux tabous ordinaires frappant le sexe féminin et de surcroit possédant une expérience de la physiologie masculine et des maladies à combattre. L’initiative ne rencontra guère de succès, d’autant que les prostituées du Caire firent l’objet à plusieurs reprises de tentatives de mise au pas et d’expulsion par le pacha12. La solution finalement retenue fut de former des ḥakīmāt 13. Ce titre insolite et enviable que l’on peut traduire par « doctoresses » a survécu aujourd’hui pour désigner les infirmières au niveau supérieur de la hiérarchie14. À partir de 1832 furent recrutées des esclaves soudanaises et abyssines proches du Palais, sélectionnées pour leurs qualités physiques et intellectuelles15. Plus tard, on leur adjoignit des orphelines recueillies dans l’hôpital médiéval al‑Qalā’ūn, situé dans le Khan al‑Khalīlī. Les élèves furent installées dans un bâtiment attenant à l’hôpital d’Azbakiyya, au centre du Caire, (aujourd’hui disparu) qui se distingua par les soins donnés aux pestiférés pendant la grande épidémie de 183516. Les filles y recevaient une instruction médicale de base destinée à faire d’elles des officiers de santé féminins, comportant un enseignement de l’anatomie, et le bagage de connaissances nécessaires pour pratiquer des accouchements, des autopsies17, des vaccinations et des pansements18.

• 19 Kozma, 2004.
• 20 Fahmy, 1998.
• 21 Farag, 2008. Voir aussi Asaad Gazzar, 2009.

11Les ḥakīmāt du Caire ont joué un rôle majeur pour consolider (ou subvertir) les modes de régulation de la sexualité dans la société cairote du xix^e siècle : elles étaient par exemple requises pour juger des cas de défloration déférés devant les tribunaux19. Khaled Fahmy a cependant bien démontré que les autopsies ou déclarations des femmes à portée médico‑légale devaient être au moindre doute supervisées par leurs confrères masculins, même s’ils n’étaient eux aussi que de simples officiers de santé20. L’école de ḥakīmāt rentra en récession dans les années 1860, avec beaucoup des institutions liées à la réforme de Mohammed Ali. L’historienne Hibba Abugideiri a soutenu qu’à la période coloniale, après 1893, les nationalistes étaient revenus sur cette reconnaissance du travail des femmes et avaient adopté le modèle victorien du confinement de la femme dans la sphère privée et de la subordination des ḥakīmāt, devenues mumarriḍāt (infirmières), à leurs supérieurs médecins. Un rabaissement durable, puisqu’en Égypte il subsiste aujourd’hui une grande difficulté à recruter des infirmières21.

• 22 Labidi, 1989.

12Au xx^e siècle, au Moyen‑Orient, en dehors du cas égyptien, la profession d’infirmière s’est développée avec lenteur et difficultés liées au retard pris par l’éducation des filles. On assiste à une situation paradoxale : la profession d’infirmière est liée à des qualités d’affection, de disponibilité et de dévouement, qui caractérisent les femmes à la maison et sont en demande dans les lieux de soin, mais ces qualités ne sauraient être prodiguées hors de la sphère familiale sans transgression des règles coutumières de pudeur et de discrétion de la femme, « ṣabra » et « ḥishma »22.

• 23 Bourmaud, 2006, 2007.
• 24 La revue Œuvre d’Orient, fondée en 1866, qui continue à être publiée, est une source importante à c (...)

13En rapport avec l’orientation communautaire prédominante des soins, le rôle des religieuses soignantes a été considérable23 au Liban, en Syrie et en Palestine24. L’histoire de ces congrégations reste délicate à écrire. Les religieuses ont été longtemps animées du désir de gagner des âmes, fût‑ce au dernier moment de l’existence, et cette pieuse comptabilité est soigneusement dérobée à la curiosité des chercheurs. Le soupçon n’a d’ailleurs pas disparu. Les journaux égyptiens font de temps à autre état d’une conversion suspecte dans les hôpitaux coptes. Au Yémen, en 2009, lorsque deux infirmières allemandes ont été assassinées près de Ṣa‘da, la responsabilité du meurtre a été rejetée tour à tour sur les rebelles chiites Huthī du nord, sur une faction d’al‑Qa’ida ou sur des islamistes mal étiquetés, mais mention est faite de manière récurrente d’une origine missionnaire des infirmières, allusion à un hypothétique prosélytisme qui les aurait exposées au danger.

• 25 Moulin, 2010, p. 302‑305.
• 26 Scudder, 1998.
• 27 Armerding, 2003, p. 88

14Dans la péninsule Arabique, les premières infirmières comme les premiers médecins (peu nombreux) ont été de fait des missionnaires25. Des infirmières missionnaires américaines ont ouvert un dispensaire à Mascate en Oman en 1904. Le Bahreïn, où des protestants ont fondé le Mason Memorial Hospital en 1900, a fonctionné comme une « base » entre les deux guerres pour les tournées médicales dans l’Arabie wahhabite, au Koweït, au Qatar et en Oman26. Les missions protestantes avaient ceci de particulier qu’elles comportaient souvent des couples : fréquemment un médecin marié avec une infirmière, à moins que tout simplement l’épouse du docteur se soit formée sur le terrain sous sa houlette. L’étiquette missionnaire n’était pas nécessairement mal vue à cette époque. Le groupe de missionnaires du Bahreïn vint à plusieurs reprises soigner la famille royale saoudite et de plus en plus, la population. Le roi ‘Abd al‑‘Azīz semble avoir apprécié que les soignantes missionnaires soient mutadayyīn, pleines de religiosité, et n’aillent pas danser au bal comme le commun des Américaines27.

• 28 Jansen, 1974, p. 1.

15À partir des années 1950, avec l’apparition de la rente pétrolière, et la construction des premiers grands hôpitaux, les premières infirmières recrutées pour faire fonctionner les hôpitaux ont été des Européennes, parfois des Libanaises attirées par l’expérience professionnelle à tenter et les bonnes conditions de salaire. Puis les pays ont mis en place un enseignement infirmier, en Arabie en 1958, au Bahreïn en 1959, au Koweït en 1960, au Qatar en 1969, en Oman en 1970 et aux Émirats arabes unis en 197328.

• 29 Valeri, 2009.
• 30 Alghemini and Dengham, 2008
• 31 Bosch, 2010.

16En Oman, l’histoire des soins infirmiers est indissociable de la modernisation intensive accompagnant la Nahḍa (Renaissance) inaugurée officiellement par le sultan Qābūs en 197029. Jusqu’alors, et depuis les années 1950, il n’existait que deux hôpitaux dans le pays, où des missionnaires américaines formaient sur le tas quelques aides‑soignantes30. Un enseignement plus formel de deux ans fut inauguré par l’Association missionnaire américaine à l’hôpital al‑Raḥma dans le port de Muṭraḥ en 197031. En 1972, l’école d’al‑Raḥma fut prise en main par le ministère de la Santé nouvellement créé. Une direction des soins infirmiers fut organisée au sein du ministère en 1980. Un diplôme d’infirmière fut ensuite officialisé ainsi que des écoles spécialisées dans chacune des principales villes du sultanat (elles sont aujourd’hui au nombre de douze et forment environ chacune une centaine d’infirmières par an). Au cours des quinze dernières années, avec le programme visant à « l’omanisation » des professions, le pourcentage d’étrangères employées est passé de 75 à environ 30 % des infirmières, et un groupe d’une vingtaine va régulièrement recevoir une formation spécialisée à l’étranger. Pourtant, et malgré les encouragements et la valorisation de la profession dans les discours officiels, le recrutement reste insuffisant en regard des besoins : le rapport du nombre d’infirmières au nombre de médecins serait de 2 à 1 (c’est plus ou moins la moyenne dans l’ensemble des pays du Golfe). Nous sommes loin des normes promulguées par l’OMS (7,8 à 1). Le fonctionnement des soins infirmiers reste donc tributaire de l’immigration. Les postes de responsabilité sont occupés à 50 % par des étrangers. Il n’y a pas de syndicat ni de lien avec un mouvement international. Malgré les encouragements officiels, la proportion d’infirmiers mâles reste faible, de l’ordre de 15 %, ce qui pose problème pour répartir les postes dans les services d’hommes.

• 32 L’estimation de ces chiffres est approximative et je ne les discuterai pas dans le détail.

Source: http://www.globalhealthfacts.org/​data/​topic/​map.aspx?ind=75, Kaeser Family Foundation, 2005. Par comparaison, le taux d’infirmières en activité en France est de plusieurs centaines/10 000 habitants)32.

• 33 Jansen, 1974.

18 En Arabie, selon l’histoire officielle, la première infirmière saoudienne connue se nommait Luṭfiyya al‑Khaṭīb, diplômée en 1941 au Caire. En 1958 et 1961, des programmes de formation furent lancés à Djedda et Riyad, mais accessibles seulement aux hommes. L’Aramco a été très active dans le domaine de la santé et a fondé une école à Ḍahrān, qui a envoyé des infirmières à al‑Hufūf et al‑Dammām, dans les régions déshéritées du royaume33. En 1974, il existait une cinquantaine d’hôpitaux et de centres de soins, avec un millier d’infirmières, dont seulement une cinquantaine de saoudiennes.

• 34 Saoud, 2012.
• 35 Tārīkh ta‘līm al‑tamrīḍ bi‑dawlat Qatar, 2007, p. 50.

19Au Qatar, même chronologie : Fay Gotting, dans son ouvrage sur le soin dans ce pays, parle d’un homme qui aurait été employé par l’hôpital al‑Jasra en 1950 et de la recherche de personnel soignant pour l’hôpital principal de Rumayla. À partir de 1968, un centre de formation a fonctionné, avec deux sections séparées, dont une section pour les hommes postulant au titre de mufattishīn (inspecteurs), donc hiérarchiquement supérieure à la section des femmes, désignées comme mumarriḍāt, pour lesquelles le célibat et la nationalité qatarie (ou à défaut « golfiote ») étaient requis. Initialement, la formation était essentiellement destinée à fournir du personnel soignant à l’armée, ce qui rejoint les traits généraux de la modernisation d’autres pays de la région comme l’Égypte ou la Perse au xix^e siècle.34 Le nombre des infirmières formées est longtemps demeuré faible. Aujourd’hui, la profession demeure visiblement peu attractive, en dépit de mesures pour réévaluer les salaires, et d’un discours célébrant l’infirmière qatarie qui, comme le souligne le ministre de la Santé, est « la plus apte à soigner ses compatriotes », en raison des similitudes de culture avec ses patients35.

• 36 Abdella Doumato, 2000.
• 37 Fayein, 1955.
• 38 Burgat, 2004.

20Le Yémen a connu une chronologie à part. Il s’est aussi ouvert, mais plus tardivement, aux missions médicales étrangères, dans les années 1960. Auparavant, au cours des dernières années de l’imamat, il n’y avait d’infirmières autochtones que des guérisseuses, parfois renommées36. Claudie Fayein, médecin et anthropologue, a laissé son témoignage sur cette période37. L’ouvrage de photos rassemblées par François Burgat sur l’ancien Yémen ne montre guère d’autres images « médicales » que celle d’un praticien traditionnel utilisant le cautère et les ventouses38.

• 39 Témoignage du D^r Yvette Viallard, chef de la mission médicale française, Taiz, 1983.
• 40 Fayein, 1990.
• 41 Association Médicale franco‑yéménite, fondée en 1990, voir notamment les rapports de 1999.

21Depuis l’établissement de la République en 1962, le système de santé et les hôpitaux se sont développés, mais l’ensemble est resté limité, en ce qui concerne le personnel soignant, par les conditions financières peu attrayantes des salaires publics et la faiblesse des investissements privés. Au début de la République, des missions humanitaires ont employé des infirmières suédoises qui ont laissé un souvenir frappant dans les mémoires par leur grande compétence mais aussi par leur insolite liberté d’allure39. Plus tard, Claudie Fayein a publié les mémoires de Najība, une jeune femme d’origine française, mariée à un Yéménite, qui a exercé pendant plusieurs années entre 1951 et 1979 à l’hôpital général de Sanaa de façon informelle40. Dans les années 1980, quelques infirmières locales formées sur le tas par les médecins et infirmières expatriés (qui sont parfois restés en poste plusieurs années) ont commencé à travailler à l’hôpital al‑Jumhūriyya de Taiz. Une école d’infirmières a fait ses débuts à Taiz en 198341 mais a connu de grosses difficultés de recrutement, malgré des mesures strictes destinées à protéger « l’honneur » des élèves (escorte quotidienne du domicile à l’hôpital).

• 42 Nations unies, Convention sur l’élimination des formes de discrimination, Santé, 2002.
• 43 Témoignage de Florence, infirmière ayant effectué plusieurs missions à Taiz, Yémen, 2010.

22La première faculté de médecine a ouvert à Sanaa en 1985. Un Institut des Sciences de la Santé y a formé des infirmières. Mais la répartition des infirmières et sages‑femmes reste très inégale dans le pays selon les régions42. En 2011, à Taiz où j’ai travaillé à plusieurs reprises, la formation des infirmières et sages‑femmes se fait pour la plupart sur le tas. Plusieurs programmes en partenariat avec l’étranger fonctionnent pour former le personnel soignant aux règles de l’hygiène hospitalière, et à des techniques performantes (comme les explorations cardiaques, les échographies), en respectant les précautions d’asepsie, contrecarrées par le manque de matériel (rareté du matériel jetable, réutilisation inévitable des aiguilles)43.

• 44 De Regt, 2007.
• 45 Interview avec Z., infirmière, Taiz, novembre 2010.
• 46 Interview de K., hôpital al‑Jumhūriyya, Taiz, novembre 2010.

23 Au Yémen, une fraction non négligeable du personnel soignant subalterne est, surtout à Taiz, venue de Somalie ou d’Éthiopie44. Ces femmes réfugiées ou migrantes ou encore issues de familles d’origine yéménite rapatriées (muwallad) ont souvent choisi le métier à la faveur d’une expérience antérieure avec le milieu hospitalier dans leur pays d’origine, qui leur a permis d’être embauchées. Elles complètent un salaire dérisoire avec des consultations informelles à leur domicile. Elles peuvent être dans ce cadre sollicitées pour aider à un accouchement et aussi rendre service aux femmes en camouflant une défloration ou effectuant un avortement45. Elles participent ainsi à une forme discrète de pouvoir féminin, non sans restrictions : telle infirmière interviewée proteste de son sérieux en ce qu’elle refuse de ‘recoudre’ une jeune récidiviste46.

• 47 Al‑‘AlĀs, 2005, p.139
• 48 Dahlgren, 2005.

24 À Aden, l’histoire de la profession infirmière diffère radicalement de celle du nord du Yémen. Elle remonte à l’occupation britannique : il a existé un embryon d’enseignement des soins infirmiers à partir des années 1950, destiné essentiellement à l’armée47. À partir de 1956, une douzaine d’infirmières par an est formée, avec un nombre équivalent d’infirmiers. La période de la République populaire voit un développement important sur place de la profession infirmière, parallèlement à l’essaimage d’étudiants partis se former en médecine à Cuba et en Union soviétique48. Devant la résistance passive des familles à confier leurs filles, est créé un Institut Supérieur de l’Administration médicale (al‑idāra al‑ṭibbiyya), destiné à former des cadres pour les « sœurs de service ».

• 49 Interview du D^r Samīr, novembre 2011. Voir aussi de Regt, 2007, passim.
• 50 Interview du D^r Nizār Ghānim, janvier 2001.
• 51 Harbonn‑Sotty, 2000.

25 La réunification du Nord et du Sud Yémen met fin à la « libération de la femme » (taḥrīr al‑mar’a) et à l’encouragement donné à l’émancipation et au travail à l’extérieur. Si ce dernier subsiste pourtant pour des raisons économiques, il n’est plus valorisé de la même façon, et les restrictions apportées aux horaires de travail en raison des obligations domestiques entravent le fonctionnement vingt‑quatre heures sur vingt‑quatre des services. Le nombre d’infirmières formées dans le sud du pays reste cependant proportionnellement supérieur à celui du nord, et une trace de la période communiste est représentée par la présence d’un certain nombre d’infirmières adénies ayant rejoint les cliniques de Sanaa49. L’établissement psychiatrique du D^r Nizār Ghānim50, fondé en 1992, est dirigé par un charismatique psychiatre s’inspirant de méthodes opérant une synthèse entre tradition et modernité, comme la musicothérapie, qui emploie essentiellement des infirmières formées à Aden51. En 2010, les infirmières sont désormais formées dans les instituts de santé. Moins d’un quart du personnel de santé sont des femmes (les sources varient entre 4 et 10 %), ce qui pose un problème dans un pays où majoritairement les femmes refusent de se laisser examiner par les hommes.

• 52 Source : International Labor Organization (ILO), 2006.
• 53 Percot, 2005.
• 54 Telford‑Smith, 2006, p. 47.
• 55 Pamila, 2012.

26Au fil du développement des systèmes de santé « modernes », les difficultés de recrutement du personnel infirmier apparaissent comme un phénomène récurrent. En 2006, le pourcentage d’étrangers dans le personnel infirmier donnait les chiffres suivants : Bahreïn 35 % ; Oman 55 % ; Arabie saoudite 80 % ; Koweït 90 % ; Qatar 90 % ; Émirats arabes unis 95 %52. La pénurie de vocations infirmières parmi les jeunes filles locales a suscité et continue à susciter des vagues d’appels d’offres destinés au reste du monde, aux pays d’Europe de l’Est, à l’Afrique du Sud, à l’Inde, au Pakistan, à l’Asie du Sud‑Est. La région du Kérala en Inde s’est fait une sorte de spécialité de l’exportation dans le Golfe d’infirmières chrétiennes qui viennent pendant un certain temps accumuler un pécule et qui, en rentrant chez elles, représentant un parti enviable pour se marier53. Il est à remarquer que si la pratique de l’arabe est souhaitée, et l’appartenance à la religion musulmane fréquemment mentionnée comme un « plus » dans les annonces, ces deux conditions ne sont guère respectées. La diversité d’origine des infirmières recrutées peut être impressionnante dans certains grands hôpitaux de Riyad comme le King Faysal Specialist Hospital and Research Center, qui emploie environ 2000 infirmières de plus de trente nationalités54. Même au Yémen, financièrement moins attractif, il existe un important contingent d’infirmières étrangères. Les évènements de 2011 ont attiré l’attention sur les effectifs des infirmières indiennes qui étaient plusieurs centaines à travailler dans le pays, soit parfois plus de la moitié du personnel soignant dans certains hôpitaux55.

• 56 Maghen, 2005.

28Dans les pays musulmans, la profession infirmière soulève des problèmes particuliers, en raison de la familiarité qu’elle induit avec les opérations ordinaires du corps, en particulier celles qui impliquent un contact avec les substances telles que sang, urines et fèces, et de façon générale des liquides qui, issus des orifices du corps, rompent par définition l’état de pureté et imposent des ablutions complètes56. Mais surtout, la relation avec le sexe opposé, hors du cadre de la vie familiale (ensemble des mahram ou parents autorisés à la mixité) enfreint des tabous qui sont plus ou moins largement respectés selon les sociétés.

• 57 Rouquet, Virgili et Voldman, 2007.

29 Remarquons que la question des infirmières et du sexe n’a jamais été ni éludée ni résolue complètement en milieu occidental. Parallèlement à la vision hagiographique et angélique des infirmières déjà mentionnée, s’est développée en Europe une abondante littérature romanesque et cinématographique contenant des scènes débridées où la joyeuse liberté des mœurs au sein des structures hospitalières contraste avec les affres de la maladie et de la mort telles que vécues au quotidien par les soignants et les soignantes57.

• 58 Abdel‑Meguid, 1994.

30 Dans la littérature et le cinéma arabes, la connotation sexuelle de la profession est aussi fortement présente : l’infirmière se situe dans le voisinage des « femmes libres » dans tous les sens du mot, ce qui signifie une sexualité disponible et qui, dans ce contexte, ne connaît guère de nuances. Dans « L’autre pays », le romancier égyptien Ibrahim Abdel‑Meguid met en scène, en Arabie saoudite, une infirmière arabe de consultation dans un dispensaire que fréquente le héros, travailleur migrant angoissé et malheureux58. L’infirmière représente pour lui la seule source d’amitié et de tendresse, mais leurs rapports évoluent inexorablement vers des jeux d’approche sexuels dont on comprend qu’ils ne peuvent déboucher sur un mariage.

• 59 Lovering, 2008, p. 154.

32Il existe une abondante littérature détaillant les problèmes tournant autour des relations entre sexes hors sphère familiale. Au fur et à mesure de la progression du nombre absolu d’infirmières et du nombre relatif d’infirmières locales, s’est fait sentir le besoin de codifier avec précision les règles concernant le soin. Le Code of Professional Conduct for Nursing, élaboré en 2001 par le Conseil de Coopération du Golfe, s’applique dans les Émirats arabes unis, au Bahreïn, en Arabie, en Oman, au Qatar et au Koweït. Il prévoit de limiter au maximum les gestes de dénudation des parties interdites du corps, c’est‑à‑dire pour les hommes le bas du corps à partir du nombril et pour les femmes la totalité du corps, à l’exception des mains et du visage. « ‘Awra » est le terme désignant dans le Coran les parties incriminées. Le Code of Professional Conduct for Nurses and Midwives de l’Oman, promulgué en 2005, est encore plus explicite en insistant sur le fait que toutes les mesures possibles doivent être prises pour éviter d’exposer inutilement les parties du corps incriminées. Un deuxième principe concerne l’assignation, autant que possible, de soignants du même sexe que le malade. Ces règles sont applicables à toutes les procédures de soin, y compris dans les salles d’opération et de réanimation où les personnes sont privées de conscience. Dans la réalité, elles sont difficiles à appliquer rigoureusement, dans la mesure où il n’y a pas un nombre égal de soignants des deux sexes et où de toutes façons la masse de soins ne suit pas nécessairement un rapport de 2 à 1. D’autre part, la médecine moderne implique de nombreux gestes contrevenant aux règles ordinaires de la pudeur, comme le cathétérisme vésical. L’interrogatoire clinique offre de fréquentes occasions d’aborder avec le ou la patiente les fonctions intimes du corps, y compris la sexualité. La pratique des soins corporels soulève donc de nombreuses difficultés, au point, comme le notent les observateurs, d’inhiber certains élèves pendant leurs études et de créer chez eux / elles des troubles psychologiques importants liés à une sensation de « dégradation » liée à leur travail.59

• 60 Idem, p. 149.

34Si les soins techniques, comme le cathétérisme urétral, ou les soins ordinaires de la toilette, posent d’emblée le problème du sexe du soignant, l’exercice du soin est en fait tout entier problématique, dans la mesure où il fait intervenir le toucher, dont les vertus thérapeutiques ont fait l’objet de beaucoup de commentaires. Là encore, la question a fait l’objet d’une exégèse approfondie de la part des religieux : puisque la valeur thérapeutique du toucher est admise, une solution peut consister à assimiler le malade à un parent, avec lequel les interdits tombent60.

• 61 Lovering, 2008, p 100.
• 62 Telford‑Smith, 2006, p. 121‑127.
• 63 Idem, p. 62‑68.

36 Les infirmières étrangères connaissent des expériences qui diffèrent aussi en fonction de leur culture et de leur pays d’origine. Entre une chrétienne venue d’Afrique du Sud, qui vit mal les restrictions de sa pratique religieuse et se voit à cet égard contrainte à une quasi clandestinité, et une Égyptienne qui est éblouie par la technicité ambiante et un salaire multiplié par vingt par rapport à son pays d’origine, l’écart peut être grand. Dans les hôpitaux hi-tech des pays du Golfe, les problèmes relationnels peuvent être stridents entre infirmières expatriées et locales, comme entre patients et soignants. Il existe de nombreux malentendus, par exemple quand des patients tendent à prendre pour des avances les marques d’attention et d’assistance de caractère professionnel61. Les infirmières émigrées se plaignent volontiers de l’inertie de leurs collègues locales, de leur ignorance des exigences du service et de leur aptitude à exploiter les pauses de la prière ou du jeûne du Ramadan pour se reposer et à leur laisser les malades les plus difficiles et les horaires de nuit62. Il convient de contextualiser les témoignages des infirmières migrantes qui livrent leurs découvertes et leurs déconvenues63 et font parfois état d’une culture arabe et islamique du soin, qui abhorrerait le contact physique et mettrait nécessairement la profession infirmière en difficulté.

• 64 Trotta, 2011 ; Karim, 2012.
• 65 Moulin, 2010, p. 303.

37 Mais peut‑on vraiment parler d’une culture réfractaire au toucher clinique, ne serait‑ce que quand on connaît le succès immédiat des acupuncteurs chinois ou de l’auriculothérapie au Yémen64 et la persistance de la pratique des rebouteux traditionnels en Oman et ailleurs ?65 D’un autre côté, il est incontestable que les malades peuvent ressentir la différence de religion et de culture. Les infirmières saoudiennes mentionnent l’importance et l’efficacité des soins « islamisés » par la formulation de formules pieuses, ou l’utilisation de l’eau du puits de Zamzam, qui, selon elles, peuvent aider à tranquilliser le malade, et l’aider à accepter une chimiothérapie ou une intervention douloureuse. Le partage d’une même foi peut contribuer à la résignation ultime au destin (tawakkul), au sein même d’un hôpital mettant au service des malades les techniques les plus avancées. La perspective d’une récompense dans l’au‑delà (thawab) est fréquemment évoquée.

• 66 SinouÉ, 2008.
• 67 Jansen, 1974.

43 Les autorités se sont préoccupées de renforcer l’image sociale de la profession. Les infirmières elles‑mêmes ont été les premières à parler lyriquement de leurs expériences. Formées par des enseignantes anglophones, elles évoquent spontanément Florence Nightingale, icône de la profession. La ronde nocturne de Florence, la « dame à la lampe »66, portant un lumignon la nuit au chevet des blessés et des mourants, est évoquée : « nous étions réunies autour d’une vieille lampe à huile, comme la lampe de Florence Nightingale ; nous récitions le serment des infirmières et recevions nos coiffes d’uniforme »67, raconte Sitt Adele, une infirmière libanaise de Tripoli. Un esprit de corps est créé par des cérémoniaux comme le « serment », analogue à celui d’Hippocrate chez les médecins, associé à la remise d’insignes de la profession.

• 68 Ministry of Health Portal, 2011.

44Mais les autorités ont aussi commencé à se soucier d’un renforcement de l’image de la profession en puisant dans le répertoire islamique. À partir des années 1990, on voit apparaître dans les discours officiels adressés aux promotions la mention des origines anciennes du métier. Rufayda al‑Aslamiyya, contemporaine du Prophète et appartenant à son lignage, est citée comme la première infirmière des temps glorieux du début de l’islam. C’était une guérisseuse célèbre, tenant son savoir de la tradition familiale. Convertie de la première heure, elle aurait sous la tente soigné les blessés à Médine et reçu une juste récompense des soins donnés au décours du djihad, sous la forme d’une part de butin après la victoire, égale à celle des hommes. La référence s’est progressivement amplifiée dans les dernières années du xx^e siècle pour devenir un poncif de la rhétorique officielle, qui déplore seulement, après la création de la première « école d’infirmières » à Médine, le vide qui sépare les premières années de l’Hégire des Temps modernes, où tout est à réinventer. En 2010, le Nursing Gulf Day a été institué dans les pays du Golfe, sa date a été fixée au 23 de Ramadan, en souvenir de la bataille remportée par le Prophète, où Rufayda serait intervenue68.

• 69 Meijer, 1955.
• 70 Al‑Sa’dĀwĪ, 1958, 1999.
• 71 Dedevant, 2003.

47 Il est significatif à cet égard que la profession médicale féminine échappe partiellement, au Moyen‑Orient, à la stigmatisation des professionnelles de santé, ce dont témoigne l’engouement des étudiantes pour les études médicales69. Dans les années 1960, Nawāl al‑Sa’adāwī, la célèbre médecin féministe égyptienne, a, il est vrai, raconté dans ses Mémoires les difficultés qu’elle a dû affronter pour devenir médecin70. Et au Pakistan, dans les années 1980, il y a eu de véritables chahuts contre les étudiantes en médecine, accompagnés de phénomènes de harcèlement sexuel visant à leur faire passer le goût de l’aventure71. Cependant, au Yémen, après l’ouverture de la faculté de Médecine en 1985, un nombre croissant d’étudiantes s’est inscrit (en 2011, elles ont représenté environ un tiers des promotions). C’est en raison du statut social élevé des médecins, parfois au prix d’une limitation de leur pratique aux femmes et aux enfants, qu’il est plus facile aujourd’hui de recruter au Yémen une doctoresse qu’une infirmière. Ajoutons que la profession médicale est la voie royale pour des postes prestigieux dans l’administration, où le stéthoscope est relégué dans le placard et où le téléphone et la secrétaire sont des symboles d’un savoir‑pouvoir esquivant l’examen physique et la dénudation des corps souffrants. Une étudiante en médecine yéménite appartenant à une grande famille, avec qui je me suis entretenue longuement en 2000, concevait visiblement la médecine comme un métier de bureau et d’administration. Le rapport direct avec le « corps malade » semblait hors champ. 

• 72 Boggatz, 2009.

48 La hausse de prestige laisse subsister l’écueil du statut ambigu des soins du corps en dehors du milieu familial et à travers la barrière du sexe. Suivant le hadith souvent cité, « quand une femme et un homme non apparentés sont dans la même pièce, le diable est avec eux ». Le tête‑à‑tête avec le patient du sexe opposé hors relation de parenté est en soi une situation de transgression. La littérature médicale du Moyen‑Orient atteste des réticences des maris à faire examiner leurs femmes par un représentant du sexe mâle, même en cas d’hémorragie gravissime pendant leurs couches, quitte à les exposer à une mort certaine. Symétriquement, le soin rendu par des femmes aux hommes malades pose également problème. Une enquête effectuée par le sociologue allemand Thomas Boggatz dans des maisons de retraite pour vieillards en Égypte a révélé la stigmatisation de la profession dans ce cadre72. Selon cette étude, les infirmières vivent comme une honte le fait d’être appelées à donner des soins corporels intimes (toilette, injections, sondages urinaires) à des hommes, même âgés, qui ne sont pas de leur famille. Elles s’emploient à dissimuler leur activité à leur entourage, en se faisant passer pour des caissières de grands magasins ou des employées de grandes surfaces. Alors que le soin donné aux hommes de la famille est considéré comme un devoir et valorisé au sein du groupe social, le contact, même hors connotation sexuelle évidente, avec le corps d’un étranger, continue à être vécu comme une honte.

• 73 Coran : Verset 13, Sourate 49.

50 Tout se passe en fait comme s’il y avait deux modèles sociaux entrant en jeu, un modèle victorien qu’on peut appeler horizontal, qui délègue aux femmes les tâches professionnelles inférieures comme les soins du corps (des malades hommes et femmes) et qui les place, y compris pour l’obstétrique, sous la dépendance des hommes, et un autre modèle qui s’inspire d’une division naturelle (« verticale » ?) entre les deux sexes. Cette division infranchissable qui exclue l’existence d’un « troisième sexe » indéterminé découle de la sourate du Coran, qui énonce : « Nous vous avons créés à partir d’un mâle et d’une femelle »73. Cette division peut fournir un argument en faveur d’une duplication sociale des soins en fonction du sexe destinataire, bref de la création de deux entités professionnelles distinctes, d’égale dignité et d’organisation similaire. Dans certaines conditions, cette duplication pourrait être un moteur de progrès et de développement, en favorisant l’accès des femmes sur une base égalitaire à l’éducation professionnelle et par la même occasion… aux soins.

• 74 Cf. l’étude d’Amélie Lerenard sur la féminisation du secteur bancaire en Arabie saoudite dans ce nu (...)

51 En Oman, comme dans la plupart des pays du Golfe, la séparation des sexes sur les lieux de soins est stricte, avec quelques aménagements dans des services très spécialisés, comme la dialyse rénale ou les soins intensifs, motivés par le manque de spécialistes féminins. Dans les pays du Golfe, le souci de la séparation des sexes a donc exercé un effet positif sur l’accès des femmes à la professionnalisation : la modernisation explosive a favorisé la formation accélérée, bien qu’encore très insuffisante, de spécialistes de haut niveau, pouvant s’occuper spécifiquement des patientes. La « nationalisation » des professions, avec l’imposition de quotas, inégale selon les pays, renforce cette tendance. Elle a été impulsée fortement en Oman, en raison des prévisions de la baisse de la rente pétrolière, mais commence aussi à exercer ses effets dans les pays du Golfe, en Arabie saoudite par exemple74.

• 75 Beaudevin, 2013, p. 361‑390.
• 76 Moulin, 2013, p. 353‑360.

53 L’évolution de la médecine offre de façon générale des solutions inédites à la difficulté soulevée par la promiscuité avec le corps malade. Un peu partout dans le monde, l’examen physique des patients est de plus en plus escamoté, voire dévalorisé par rapport au diagnostic formulé à l’aide des puissances combinées du laboratoire et de l’imagerie, grâce à l’appoint de la magie invisible des ultrasons75 et des ondes magnétiques. En terres d’islam, l’imagerie peut fournir un court‑circuit bienvenu qui rend superfétatoire tout examen corporel direct76. Seul le coût des nouvelles techniques, angiographies, IRM et surtout scanner, échographie, les met hors de portée de la majorité, en particulier au Yémen, mais c’est le cas aussi dans d’autres pays mieux nantis. Cependant, si l’évolution technique de la médecine crée incontestablement entre malade et soignants une distance qui rassure, les soins du corps proprement dits, le toucher qui guérit, demeurent une dimension essentielle de la médecine.

• 77 De Regt, 2007.
• 78 Abdella Doumato, 2000.

54L’examen du statut de la profession infirmière au Moyen‑Orient et dans la péninsule Arabique soulève des problèmes anthropologiques et socioculturels majeurs, non dépourvus de lien avec l’évolution de la profession dans le reste du monde. Il demeure beaucoup de travail de recherche à faire pour approfondir la question du genre et du soin. La plupart des expériences de terrain comme la mienne sont limitées par le cadre du projet de développement dans lequel elles se sont situées77. Historiquement, il serait du plus haut intérêt d’analyser de façon plus approfondie les expériences qui ont eu lieu dans la République du Sud‑Yémen avant la réunification, ou plus fugitivement encore, au Dhofar en Oman dans les années 1960. Il serait aussi intéressant de lancer des enquêtes approfondies sur le terrain, dans les hauts lieux de la modernité que sont les hôpitaux mais aussi dans les dispensaires et centres de santé distribués dans tous les pays. Elles éclaireraient une vraie question, qui est celle de la place du corps dans le soin et la guérison, pourtant connue de longue date des guérisseurs et guérisseuses, dont il existe une longue tradition dans la péninsule Arabique78. La modernisation des institutions de soin laisse ouverte cette question qui relève de la suture entre les paradigmes historiques du passé et du présent.

• 79 Moulin, 2011, p. 84.

56Les revendications de la jeune génération, particulièrement stridentes au Yémen comme en Arabie, vont‑elles remettre en cause la ségrégation des sexes et des professions du soin ?79 Au Yémen, les femmes ont revendiqué le droit de manifester dans les rues aux côtés de leurs homologues masculins. La mixité sociale et professionnelle est un enjeu multiforme pour les années à venir. Le destin de la profession d’infirmière, technicienne ou servante, est donc bien lié étroitement à l’évolution de la condition féminine. La profession infirmière se situe aujourd’hui à un véritable tournant, surtout si elle revendique légitimement, face au déclin de la clinique, de maintenir l’idéal d’une écoute et d’un soin de la personne, qu’une approche techniciste tendrait à faire oublier, idéal enraciné historiquement en terres d’islam. Le statut des infirmières s’avère un élément critique pour le progrès de la santé publique au sein de l’équipe de soins comme pour celui de la condition féminine. L’évolution des politiques de santé à cet égard et des choix des jeunes générations représente donc un excellent point de vue, voire une pierre de touche, sur les transformations du « genre » dans la région.